Nội dung

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 ĐẶC ĐIỂM THƯƠNG TỔN TRONG CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM TIỀN GIANG Tạ Văn Trầm*, Trần Hoàng Ân* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Chấn thương bụng kín (CTBK) là một trong những cấp cứu ngoại khoa thường gặp. Tỉ lệ tử vong cao nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời. Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chấn thương bụng kín tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu cắt ngang mô tả hàng loạt trường hợp. Kết quả: Từ 01/6/2014 đến 31/6/2015 có 101 bệnh nhân CTBK; tuổi trung bình 34±15,55, tỉ lệ nam:nữ = 5:1. Nguyên nhân do TNGT chiếm tỉ lệ 57,4%; ấu đả 23,8%. Tình trạng sốc khi vào viện là 10,9%; viêm phúc mạc (VPM) 9,9%; xuất huyết nội (XHN) 31,7%. Siêu âm ghi nhận có dịch ổ bụng 93,1%; tổn thương gan 40,6%; tổn thương lách 32,7%; thận 3,0%. Hơi tự do khi chụp X quang bụng đứng không chuẩn bị 20,8%. Chỉ định điều trị bảo tồn trong chấn thương tạng đặc 39,6%. Tỉ lệ biến chứng 7,93%, tử vong 1,98%. Thời gian nằm viện trung bình 9,19 ± 5,58 ngày. Kết luận: Chấn thương bụng kín gây tổn thương tạng đặc nhiều hơn tạng rỗng, tỉ lệ chấn thương phối hợp cao. Tỉ lệ điều trị bảo tồn ở bệnh nhân chấn thương gan cao hơn chấn thương lách. Siêu âm bụng; xquang bụng đứng giúp chẩn đoán nhanh và chính xác. Phẫu thuật kịp thời giúp giảm tỉ lệ tử vong. Từ khóa: chấn thương bụng kín, vỡ gan, vỡ lách. ABATRACT CHARACTERISTICS OF INJURY IN BLUNT ABDOMINAL TRAUMATIC AT TIEN GIANG GENERAL HOSPITAL Ta Van Tram, Tran Hoang An * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 2 - 2016: 360 - 363 Introduction: Blunt abdominal trauma is one of the common surgical emergency. High mortality rate if diagnosis and treatment delays. Objective: Study clinical, subclinical features and treatment results in blunt abdominal trauma at the Tien Giang general Hospital. Methods: Cross-sectional descriptive retrospective case series. Results: From 01/6/2014 to 31/6/2015, there’re 101 patients CAT. Average age is 34 ± 15.55. Male:female = 5:1. About the causes: traffic accidents accounts for 57.4%; stab woub 23.8%. Shock admission at 10.9%; peritoneal signs (9.9%); internal bleeding signs (31.7%). Ultrasound recorded 93.1% peritoneal fluid; liver rupture (40.6%); splenic rupture signs (32.7%); kidney injury signs (3.0%). Abdominal radiographs recorded 20.8% have free gas in the abdomen. Indications conservative treatment in solid organ injury 39.6%. Overall mortality rate is 1,98%, post-operative complication rate is 7,93%. The average length of hospital stay by 9.19 ± 5.58 days. Conclusion: In blunt abdominal trauma, the solid organ injury rate is more than viceral organs. Abdominal * Bệnh viện Đa khoa Tiền Giang, Tác giả liên lạc: PGS.TS Tạ Văn Trầm 360 ĐT: 0913 771 779 Email: tavantram@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học ultrasound, abdominal x-ray to diagnose quickly and accurately. Timely surgery reduces mortality. Keyword: Blunt abdominal trauma, liver rupture, splenic rupture. nạn giao thông (TNGT); ấu đã; tai nạn lao động ĐẶT VẤN ĐỀ (TNLĐ) và tai nạn sinh hoạt (TNSH): CTBK là một trong những cấp cứu ngoại Bảng 1: Nguyên nhân chấn thương khoa thường gặp. Biểu hiện lâm sàng tùy thuộc Nguyên nhân chấn thương Số BN Tỉ lệ (%) vào mức độ tổn thương cũng như loại tạng bị TNGT 58 57,4 tổn thương. Việc chẩn đoán và xử trí chậm trễ có Ấu đã 24 23,8 thể làm tăng thêm tỉ lệ tử vong. Đối với những TNLĐ 7 6,9 TNSH 12 11,9 thương tổn là tạng đặc, việc điều trị luôn được Tổng 101 100% cân nhắc giữa phẫu thuật và bảo tồn(2,3). Trong Triệu chứng lâm sàng: Tình trạng bệnh nhân khi đó các trường hợp tổn thương tạng rỗng, vào viện với các biểu hiện lâm sàng của sốc giảm việc phẫu thuật trễ có thể đe dọa tính mạng bệnh (3,7). thể tích, viêm phúc mạc hoặc với hội chứng xuất nhân huyết nội, các trường hợp còn lại chỉ có biểu hiện ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU đau khu trú hoặc khắp bụng hoặc chỉ là cảm giác Phương pháp pháp nghiên cứu chướng bụng. Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu cắt ngang mô tả hàng loạt ca. Tiêu chuẩn chọn mẫu Tất cả các bệnh án chấn thương bụng kín được điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang từ 01 tháng 6 năm 2014 đến 31 tháng 6 năm 2015. Tiêu chuẩn loại trừ Những bệnh án chấn thương thành bụng (không có tổn thương tạng được ghi nhận qua các CLS hình ảnh học). Thu thập và xử lý số liệu Các biến số sẽ được thu thập theo mẫu bệnh án thống nhất. Xử lý số liệu trên Excel phân tích bằng phần mềm thống kê SPSS. KẾT QUẢ Trong thời gian từ 01/06/2014 đến 31/6/2015 ghi nhận có 101 bệnh nhân CTBK thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh, kết quả như sau: Tuổi và giới tình: Tuổi trung bình 34±15,55. Lứa tuổi thường gặp là 20 đến 40. Nam chiếm tỉ lệ cao (83,2%), nữ 16,8%. Tỉ lệ Nam: Nữ = 5:1 Nguyên nhân tổn thương: Nguyên nhân chấn thương bao gồm 4 nguyên nhân chính: tai Bảng 2: Biểu hiện lâm sàng Tình trạng sốc Không sốc Sốc HC VPM HC XHN Số BN 90 11 10 32 Tỉ lệ (%) 89,1 10,9 9,9 31,7 Triệu chứng cận lâm sàng: Trên phim Xquang bụng đứng phát hiện 20,8% trường hợp có liềm hơi dưới hoành. Bảng 3: Triệu chứng Xquang X quang bụng đứng Liềm hơi dưới cơ hoành TK - TDMP Liềm hơi dưới hoành +TK-TKMP Tổng Số BN 21 4 1 26 Tỉ lệ (%) 20,8 4,0 1,0 25,8% Trên siêu âm bụng phát hiện các tạng tổn thương như gan, lách, thận và dịch ổ bụng. Có 93,1% (94 bệnh nhân) được ghi nhận trên siêu âm có dịch ổ bụng ở nhiều mức độ: lượng ít (46,5%), lượng trung bình 18,8%; lượng nhiều 27,7%. Bảng 4: Triệu chứng siêu âm Tạng tổn thương trên SA Dịch trên siêu âm Gan Lách Thận Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 Số BN 94 41 33 3 Tỉ lệ (%) 93,1 40,6 32,7 3,0 361 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học Chấn thương bụng kín đơn thuần chiếm BÀN LUẬN 88,1% (89BN); ngoài ra còn kèm theo các chấn Đặc điểm chung thương của cơ quan khác: Lồng ngực thường Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 34,9 ± 15,55. Kết quả này tương tự tác giả khác Như Trần Hiếu Nhân (2014) 33,16 ± 13,87 tuổi(8); Trần Chánh Tín (2003) 30 ± 13,87 tuổi(3). Lứa tuổi thường gặp trong là 20 đến 40 chiếm tỉ lệ 79,03%. Như vậy CTBK thường xảy ra ở nhóm tuổi lao động. thấy là gãy xương sườn, tràn khí tràn máu màng phổi; chấn thương chỉnh hình và chấn thương sọ não. Bảng 5: Chấn thương phối hợp. Lồng ngực CTCH CTSN Không Tổng Số BN 3 7 2 89 101 Tỉ lệ (%) 3,0 6,9 2,0 88,1 100,0 Phương pháp và kết quả điều trị: Tỉ lệ điều trị bảo tồn của chúng tôi là 39,6% (40 bệnh nhân), trong đó có 7 trường hợp phải chuyển sang mổ sau 24 giờ theo dõi. Bảng 6: Phương pháp và kết quả điều trị PP điều trị Phẫu thuật Bảo tồn thành công Chuyển sang mổ Tổng Số BN 61 33 7 101 Tỉ lệ (%) 60,4 32,7 6,9 100 Các tạng bị tổn thương trong bảng 2.7 được ghi nhận dựa trên mổ tả của siêu âm, CT scan bụng và sau mổ: Bảng 7: Tạng tổn thương Tạng tổn thương Gan Lách Thận Ruột non Mạc treo – đại mạc Gan + tạng khác Lách + tạng khác Tổng cộng Số BN 30 32 3 21 8 6 1 101 Tỉ lệ (%) 29,7 31,7 3,0 20,8 7,9 5,0 2,0 100 Thời gian nằm viện trung bình 9,19 ± 5,58 ngày. Tỉ lệ tử vong và biến chứng: có 2 trường hợp tử vong (1,98%) do có thương tổn phối hợp nặng. Tỉ lệ chung của tai biến và biến chứng 7,93% bao gồm: chảy máu sau mổ 2 trường hợp (1,98%); nhiễm trùng vết mổ 5 trường hợp (4,95%); áp-xe tồn lưu 1 trường hợp (0,99%). 362 Tỉ lệ CTBK xảy ra ở nam giới nhiều hơn 5 lần so với nữ (nam/nữ = 5/1). Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu khác như từ 5,1/1 đến 6,3/1(3,4,8). Trong các nguyên nhân dẫn đến CTBK cho thấy TNGT chiếm tỉ lệ cao nhất 57,4%, kế đến là do ấu đã chiếm tỉ lệ 23,8%. Hai nguyên nhân còn lại là TNSH và TNLĐ chiếm tỉ lệ lần lượt 11,9% và 6,9%. Đặc điểm lâm sàng Đa số các trường hợp nhập viện sau chấn thương dù sớm hay muộn đều có đặc điểm lâm sàng chung là đau bụng chiếm tỉ lệ 92,7%, thăm khám lâm sàng ghi nhận đau bụng khu trú hoặc ấn đau khắp bụng (97,8%). Các bệnh nhân biểu hiện rõ trên lâm sàng của hội chứng viêm phúc mạc (VPM) là 9,9% và XHN là 31,7%. Tỉ lệ này cũng phù hợp với thực tế và các nghiên cứu khác cho thấy trong chấn thương bụng kín các tạng đặc dễ bị tổn thương hơn các tạng rỗng. Tình trạng bệnh nhân có biểu hiện sốc khi vào viện chiếm tỉ lệ 10,9% (11 bệnh nhân) thấp hơn so với các tác giả khác từ 12,7% - 21,8%(3,4,8). Các chấn thương phối hợp chiếm tỉ lệ 11,9%; trong đó chấn thương ngực (3%); chấn thương chỉnh hình (6,9%); chấn thương sọ não (2%). Tỉ lệ chấn thương phối hợp của các tác giả khác cao hơn, Trần Chánh Tín 47,6%(3), Trần Hiếu Nhân 32%(8). Đặc điểm cận lâm sàng Siêu âm bụng ghi nhận có dịch ổ bụng là 93,1% cao hơn so với các tác giả khác (83 -86%). Ngoài ra kết quả phát hiện tạng tổn thương trên Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 siêu âm cũng khá chính xác và phù hợp với kết quả sau mổ. Mặt dù CT scan bụng có giá trị hơn hẵn so với siêu âm trong chấn thương bụng kín, nhưng trong nghiên cứu này tỉ lệ chụp CT scan bụng là khá thấp, chỉ có 3BN.97%) được chỉ định chụp CT scan bụng. X quang bụng đứng được chụp thường qui trong CTBK có hiệu quả trong chẩn thương tạng rỗng. Tỉ lệ hơi tự do trong trong ổ bụng chiếm tỉ lệ 21,8% tương tự như các tác giả khác(3,8). Kết quả điều trị Chỉ định phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi là 60,4% (61 bệnh nhân), điều trị bảo tồn là 39,6% (40BN). Trong 40 bệnh nhân được điều trị bảo tồn thì có 7 bệnh nhân (17,5%) phải chuyển sang mổ sau 24 giờ theo dõi điều trị bảo tồn do tình trạng huyết động không ổn định, dung tích hồng cầu tiếp tục giảm. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ điều bảo tồn ở các bệnh nhân chấn thương gan đơn thuần (62,5%) nhiều hơn so với nhóm chấn thương lách đơn thuần (30%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thông kê (χ2 = 49,41; p = 0,0001). Tỉ lệ này phù hợp với các tác giả khác. Tai biến và biến chứng sau mổ gặp với tỉ lệ thấp 7,9% thấp hơn các tác giả khác(3,8) bao gồm: chảy máu sau mổ 2 trường hợp (1,98%); nhiễm trùng vết mổ 5 trường hợp (4,95%) xảy ra ở các ca mổ có tổn thương tạng rỗng; áp-xe tồn lưu 1 trường hợp (0,99%). Tỉ lệ tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi là 1,98% thấp hơn Trần Hiếu Nhân 2,5%(8). Hai ca tử vong đều là những ca nặng do chấn thương phối hợp, sốc khi vào viện do mất máu. Thời gian nằm viện trung bình là 9,19 ± 5,58 ngày; trong đó thời gian nằm viện của điều trị phẫu thuật là 7,46 ± 0,83 ngày; thời gian nằm viện của bệnh nhân bảo tổn là 8,5 ± 60 ngày; thời gian nằm viện ở hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (Z= -1,237; n = 101; p = 0,216). Nghiên cứu Y học Nội soi ổ bụng để chẩn đoán và điều trị trong chấn thương bụng kín cũng đã có nhiều báo cáo, với độ nhạy 95% và độ chuyên đối với ruột non là 100%, đại tràng 97%(7), (8). Tỉ lệ xử trí tổn thương thành công tổn thương tạng bằng phẫu thuật nôi soi của Trần Hiếu Nhân là 7,2%(8). Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy các phẫu thuật viên chưa mạnh dạng áp dụng nội soi ổ bụng để chẩn đoán và điều trị đối với chấn thương bụng kín. KẾT LUẬN Chấn thương bụng kín gây tổn thương tạng đặc nhiều hơn tạng rỗng, tỉ lệ chấn thương phối hợp cao. Tỉ lệ điều trị bảo tồn ở bệnh nhân chấn thương gan cao hơn chấn thương lách. Siêu âm bụng; xquang bụng đứng giúp chẩn đoán nhanh và chính xác. Phẫu thuật đúng và kịp thời giúp giảm tỉ lệ tử vong. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Hussian MI et al (2009), Operative managament of liver trauma. A 10-year experience in Riyadh, Saudi Arabia, Saudi Med J, King Saud Medical Complex, University Unit (C), pp 942-946. Lesy A.Dossett, Bryan A.Cotton (2010), Abdominal trauma: evaluation and decision making, Emergency Surgery, Blackwell Plublishing Ldt, pp 139-144. Nguyễn Văn Hải, Đỗ Hải Kỷ (2007), Kết quả điều trị vỡ gan chấn thương, Y học TP.HCM, tập 14, phụ bản số 2, tr 101 – 105. Nguyễn Văn Long (2003), Điều trị bảo tồn vỡ lách chấn thương, Y học TP.HCM, tập 7, phụ bản số 1, tr 60-67. Phillip J. Stephan, et al (2002): 23-hour observation solely for identification of missed injuries after trauma: is it justified? Journal of trauma, fulltext. Trần Chánh Tính và cs (2003), Chẩn đoán chấn thương bụng kín, Y học TP.HCM, tập 7, phụ bản số 1, tr 122-126. Trần Chánh Tín, Nguyễn Tấn Cường, Bùi Văn Ninh (2003), Nội soi chẩn đoán trong chấn thương – vết thương bụng, Y học TP.HCM, tập 7, phụ bản số 1, tr 113-118. Trần Hiếu Nhân (2014), Đặc điểm chấn thương – vết thương thấu bụng tại bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ, Y học thực hành (944), tr 125-128. Ngày nhận bài báo:16/11/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo:22/12/2015 Ngày bài báo được đăng:22/02/2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 363