Nội dung

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA CHẢY MÁU TIÊU HÓA DƯỚI TỪ RUỘT NON Huỳnh Hải Bằng*, Võ Tấn Long**, Nguyễn Thúy Oanh** TÓM TẮT Mục đích: Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của chảy máu tiêu hóa dưới từ ruột non, xác định tỉ lệ nguyên nhân của chảy máu tiêu hóa dưới từ ruột non. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến hành theo phương pháp báo cáo hàng loạt ca. Kết quả: Nghiên cứu 36 BN, tỉ lệ bệnh gặp ở nam cao hơn nữ: 1,57 / 1, tuổi trung bình: 47,6 ± 19,4, đa số từ các tỉnh 63,9%, TPHCM 36,1%. Lý do vào viện: tiêu phân đen chiếm 66,7%, huyết áp trung bình: 101,7 ± 20,6 mmHg, mạch trung bình: 94,2 ± 10,8 l/p, triệu chứng lâm sàng chủ yếu tiêu ra máu chiếm 97%, Hct trung bình 23,4 ± 7,4, Hb trung bình: 8 ± 2,4 g/dl, số đơn vị máu truyền trung bình: 5,7 ± 4 đơn vị máu. Nguyên nhân: u ruột non 20 ca (56%), dị sản mạch máu 2 ca (6%), viêm loét ruột non 11 ca (30%), không xác định 3 ca (8%). Vị trí tổn thương chủ yếu từ vùng hỗng tràng chiếm 72,2%. Kết luận: Chảy máu tiêu hóa dưới là bệnh lý ít gặp. Chẩn đoán khó, thường phải phẫu thuật mới xác định nguyên nhân, vị trí thương tổn. Nguyên nhân gặp nhiều do khối u và vị trí gặp nhiều ở hỗng tràng. Từ khóa: chảy máu tiêu hóa dưới, ruột non. ABSTRACT CLINICAL FEATURES OF LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING FROM SMALL INTESTINE Huynh Hai Bang, Vo Tan Long, Nguyen Thuy Oanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 34 - 37 Background: The objective of our research: survey and clinical features of subclinical lower gastrointestinal bleeding from the intestine, the rate determined the cause of lower gastrointestinal bleeding from the intestine. Methods: Research methods conducted by the method reported mass shift. Results: Research for 36 patients, the rate of disease in men having higher female: 1.57 / 1, mean age: 47.6 ± 19.4, most patients from the provinces 63.9%, in Hồ Chí Minh City 36.1%. The reason for the hospital: black stools account for 66.7%, average blood pressure: 101.7 ± 20.6 mmHg, pulse average: 94.2 ± 10.8 l / p, clinical symptoms mainly defecate of blood accounted for 97%, average 23.4 ± 7.4 Hct, Hb average: 8 ± 2.4 g / dl, the number of units transfused average: 5.7 ± 4 units of blood, causes: 20 cases of small bowel tumors (56%), 2 cases of aneurysm (6%), 11 cases of small bowel ulcers (30%), unspecified 3 cases (8%). Position hurt mainly from the jejunum accounted for 72.2%. Conclusions: The lower gastrointestinal bleeding from the intestine is rare. Diagnosis is difficult, and is corrected by operation procedures to find the cause, location of lesions. Causes of the lower gastrointestinal bleeding from the intestine are usually tumors. Most of lesions are in the jejunum. Keywords: lower gastrointestinal bleeding, small intestine. máu tiêu hóa xảy ra trong lòng ruột, bắt đầu tính ĐẶT VẤN ĐỀ từ góc Treitz cho tới van hồi - manh tràng(4,3). Chảy máu tiêu hóa dưới từ ruột non là chảy ∗ Bệnh viện Nguyễn Tri Phương. **Bộ môn ngoại ĐHYD, TpHCM Tác giả liên lạc: BS. Huỳnh Hải Băng ĐT: 0987782808 Email: huynhhaibang8099@yahoo.com.vn 34 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Theo Kovacs, Lewis và cộng sự(1,6) chảy máu tiêu hóa từ ruột non chiếm khoảng 3 – 5% các trường hợp chảy máu đường tiêu hóa. Theo Ríos, Montoya và cộng sự(3), chảy máu tiêu hóa từ ruột non chiếm khoảng 2 – 9% các trường hợp chảy máu đường tiêu hóa. Ở Việt Nam, chưa có nhiều báo cáo về vấn đề này. Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của chảy máu tiêu hóa dưới từ ruột non. Xác định tỉ lệ nguyên nhân của chảy máu tiêu hóa dưới từ ruột non. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn bệnh Những bệnh nhân bị chảy máu tiêu hóa dưới từ ruột non, được chẩn đoán loại trừ: nội soi dạ dày bình thường và đại tràng không phát hiện tổn thương nhưng phát hiện có máu trong lòng đại tràng có thể hướng đến chẩn đoán chảy máu tiêu hóa dưới từ ruột non. Được chẩn đoán xác định qua phẫu thuật. Những bệnh nhân không qua phẫu thuật nhưng được chẩn đoán xác định qua nội soi bóng đơn, viên nang nội soi, nội soi đại tràng phát hiện tổn thương vùng hồi tràng đang chảy máu. Tiêu chuẩn loại trừ Những bệnh nhân được chẩn đoán xác định chảy máu tiêu hóa dưới từ ruột non do chấn thương. Những bệnh nhân được chẩn đoán xác định chảy máu do tổn thương đường mật hay loét hành tá tràng chảy xuống ruột non. Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu, báo cáo hàng loạt ca tại 4 bệnh viện: Chợ Rẫy, Bình Dân, Nhân dân Gia Định và Đại học Y Dược. Thời gian: tháng 01/2005 đến tháng 03/2010. Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ Qua nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận 36 trường hợp chảy máu tiêu hóa dưới từ ruột non. Đặc điểm lâm sàng Giới: Tỷ lệ bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ: 1,57 nam / 1 nữ. Tuổi: Tuổi trung bình: 47,6 ± 19,4.Tuổi nhỏ nhất: 15, tuổi lớn nhất: 85. Nơi cư trú: Bệnh nhân đa số từ các tỉnh 63,9%, tại TPHCM 36,1%. Lý do vào viện: Đa số bệnh nhân khi nhập viện có đi tiêu ra máu, trong đó đi tiêu phân đen chiếm tỷ lệ khá cao 66,7% (24 trường hợp), đi tiêu ra máu đỏ bầm chỉ có 19,4% (7 trường hợp). Triệu chứng lâm sàng: Tiêu máu: Tiêu ra máu phân đen hay phân đỏ bầm và thăm khám trực tràng máu dính găng chiếm 97%. Thiếu máu: Đa số bệnh nhân có da xanh niêm nhợt chiếm 100%, Hct: Trung bình: 23,4 ± 7,4. Thấp nhất: 10%. Cao nhất: 39%. Hemoglobin: Trung bình: 8 ± 2,4 g/dl. Thấp nhất: 4 g/dl.Cao nhất: 13 g/dl. Sinh hiệu: Huyết áp: Trung bình: 101,7 ± 20,6 mmHg.Thấp nhất: 50 mmHg, cao nhất: 140 mmHg. Mạch: Trung bình: 94,2 ± 10,8 l/p.Thấp nhất: 70 l/p, cao nhất: 120 l/p. Số đơn vị máu truyền: Trung bình: 5,7 ± 4 đơn vị máu. Ít nhất: 2 đơn vị máu Nhiều nhất: 20 đơn vị máu. Cận lâm sàng Viên nang nội soi: chỉ tiến hành thực hiện viên nang nội soi 2 trường hợp, xác định được nguyên nhân của chảy máu do loét hỗng tràng xuất huyết. Nội soi trong lúc mổ: chỉ 2 trường hợp thực hiện nội soi trong lúc mổ. Trong đó 1 trường 35 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học hợp có máu trong lòng ruột non và 1 trường hợp có loét hỗng tràng xuất huyết. Chẩn đoán sau phẫu thuật Bảng 1: Tỷ lệ %, số ca được chẩn đoán sau phẫu thuật Vị trí Số ca Tỉ lệ % U ruột non Hỗng tràng Hỗng tràng và hồi tràng Dị sản Hỗng tràng mạch máu Hồi tràng 15 1 42% 2,8% 1 1 2,8% 2,8% U ngoài vỡ U mạc treo vỡ vào vào ruột hỗng tràng non U xơ tử cung vỡ vào hồi tràng Viêm loét Túi thừa ruột non RN Hỗng tràng Hồi tràng Không phẫu thuật 2 5,6% 1 2,8% 5 3 1 6 14% 8,4% 2,8% 16,8% Tổng số ca (%) 16 (44,8%) 2 (5,6%) U ruột non U ngoài vỡ vào ruột non Dị sản mạch máu Viêm loét ruột non Không xác định 36 Túi thừa Hỗng tràng Hồi tràng (Meckel) Chỉ có 1 trường hợp, tổn thương cả hai vị trí hỗng tràng và hồi tràng và 1 trường hợp không xác định vị trí tổn thương mà chỉ xác định được nguồn chảy máu từ ruột non. Giới 9 (25%) Theo Ralf Jakobs và cộng sự(2), khi tiến hành khảo sát 81 bệnh nhân chảy máu tiêu hóa từ ruột non nhận thấy tỷ lệ nam : nữ = 1,02 : 1. 6 (16,8%) Số ca (%) Tổng số (%) U mạch máu 7 (19,6%) GISTs 5 (14%) Hỗng tràng Sarcôm cơ trơn 3 (8,4%) 19 Carcinôm tuyến 2 (5,6%) (53%) Pô-lýp tuyến 1 (2,8%) Hỗng tràng Carcinôm tuyến 1 (2,8%) và hồi tràng U mạc treo GISTs 1 (2,8%) vỡ vào hỗng Lymphôm 1 (2,8%) 3 (8%) tràng U xơ TC vỡ Carcinôm 1 (2,8%) vào hồi tràng nguyên bào nuôi Hỗng tràng 1 (2,8%) 2 Hồi tràng 1 (2,8%) (5,6%) Hỗng tràng Hồi tràng Vị trí từ vùng hồi tràng đứng hàng thứ hai, chiếm 22,2% (8 trường hợp). 3 (8%) Bảng 2. Số ca được xác định theo từng nguyên nhân cụ thể Phân loại Chúng tôi nhận thấy vị trí tổn thương gây chảy máu tiêu hóa hàng đầu từ vùng hỗng tràng, chiếm 72,2% (26 trường hợp). BÀN LUẬN Nguyên nhân Vị trí Vị trí tổn thương 2 (5,6%) 2 (5,6%) 3 (8,4%) Nhìn chung tỉ lệ nam : nữ của các tác giả xấp xỉ như nhau. Theo nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy, tỷ lệ nam : nữ = 1,57 : 1, nam chiếm tỷ lệ 61,1%, nữ chiếm 38,9% cao hơn so với kết quả nghiên cứu của các tác giả phía trên. Điều nay có thể giải thích do đặc trưng mẫu trong lô nghiên cứu. Tuổi Theo Ralf Jakobs và cộng sự(2), khi tiến hành khảo sát 81 bệnh nhân chảy máu tiêu hóa từ ruột non nhận thấy tuổi trung bình của bệnh nhân là 65 ± 20,8. Theo Bing-Ling Zhang và cộng sự(7), khi tiến hành khảo sát 309 bệnh nhân chảy máu đường tiêu hóa nhận thấy có 253 bệnh nhân chảy máu đường tiêu hóa có nguồn gốc từ ruột non. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 55,5 ± 16,6. 9 (25%) Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình là 47,56 ± 19,41, tuổi nhỏ nhất 15, tuổi lớn nhất 85. 3 (8,4%) Vì vậy, tuổi trung bình bệnh nhân chảy máu tiêu hóa từ ruột non của chúng tôi trẻ hơn so với các tác giả khác. Điều này có thề lí giải do đặc 2 (5,6%) 3 (8,4%) Theo Bing-Ling Zhang và cộng sự(7), khi tiến hành khảo sát 309 bệnh nhân chảy máu đường tiêu hóa nhận thấy tỷ lệ nam : nữ = 0,94 : 1. Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học trưng dân số Việt Nam là dân số trẻ, môi trường sống ô nhiễm và việc sử dụng thuốc tùy tiện. 22,2% và cả hai vị trí hỗng tràng và hồi tràng chiếm tỉ lệ thấp nhất 2,8%. Nguyên nhân KẾT LUẬN Theo Thomas OG Kovacs và cộng sự , nguyên nhân phổ biến gây chảy máu tiêu hóa ruột non là: phình mạch, u ruột non, viêm loét và túi thừa Meckel. (6) Theo Bing-Ling Zhang và cộng sự(7), nguyên nhân phổ biến gây chảy máu tiêu hóa ruột non là: u ruột non và phình mạch. Nguyên nhân phình mạch, u ruột non là những nguyên nhân hàng đầu gây chảy máu tiêu hóa dưới từ ruột non. Điều này tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi. Khi nghiên cứu 36 trường hợp, chúng tôi ghi nhận được: u mạch máu 7/36 trường hợp, chiếm 19,6%, u ruột non mà chủ yếu là GISTs 5/36 trường hợp, chiếm 14%. Vị trí Chúng tôi không có dữ liệu của các tác giả khác về vị trí tổn thương gây chảy máu ở ruột non.Theo nghiên cứu của chúng tôi, nhận thấy vị trí tổn thương vùng hỗng tràng chiếm tỉ lệ cao nhất 72,2%, tiếp đó là vùng hồi tràng chiếm Chuyên Đề Ngoại Khoa Chảy máu tiêu hóa dưới là bệnh lý ít gặp. Chẩn đoán khó, thường phải phẫu thuật mới xác định nguyên nhân, vị trí thương tổn. Nguyên nhân gặp nhiều do khối u và vị trí gặp nhiều ở hỗng tràng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Blair S.L., et al (1994). Small intestinal bleeding. Gastroenterology clinics of North America, 23(1): 889 – 8553. 2. Jakobs R., Hartmann D., et al (2006). Diagnosis of obscure gastrointestinal bleeding by intraoperative enteroscopy in 81 consecutive patients. World J Gastroenterol, 12(2): 313-316. Montoya T.M.J., Parrilla P.P. et al (2006). Acute lower gastrointestinal hemorrgage originating in the small intestine. Rev Esp Enferm Dig, 196 – 203. Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Mậu Anh (2007). Bệnh học Ngoại khoa tiêu hóa. Đại học Y Dược TP.HCM, tr. 85 - 92, tr.109 -117. Ríos Z.A., Montoya T.M.J. (2006). Acute lower gastrointestinal hemorrhage originating in the small intestine. Rev Esp Enferm Dig, 98-203. Thomas O.G.K. (2005). Small bowel bleeding. Current Treatment Options in Gastroenterology, 31 – 38.(2) Zhang B.L., Fang Y.H., et al (2009). Singlecenter experience of 309 consecutive patients with obscure gastrointestinal bleeding. World J Gastroenterol, 15(45): 5740-5745. 3. 4. 5. 6. 7. 37