Nội dung

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017 ĐẶC ĐIỂM CHỨC NĂNG TÂM TRƯƠNG THẤT TRÁI Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT CÓ PHÌ ĐẠI THẤT TRÁI Nguy n Văn Thanh*; L ơng Công Th c** TÓM TẮT Mục tiêu: khảo sát chức năng tâm trương (CNTTr) thất trái ở bệnh nhân (BN) tăng huyết áp (THA) nguyên phát có phì đại thất trái (PĐTT) bằng siêu âm Doppler tim. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 90 BN THA nguyên phát, chia thành 2 nhóm: 50 BN có PĐTT và 40 BN không có PĐTT. Kết quả và kết luận: ở BN THA có PĐTT, vận tốc sóng E, tỷ lệ E/A, vận tốc cơ tim tối đa E’ và tỷ lệ E’/A’ giảm trong khi thời gian DT, IVRT và tỷ lệ E/E’ tăng hơn so với BN không có PĐTT. BN PĐTT có tỷ lệ rối loạn CNTTr thất trái cao hơn BN không có PĐTT. Ở BN có PĐTT: tuổi tương quan thuận với A, DT, IVRT; tương quan nghịch với E, tỷ lệ E/A, E’, tỷ lệ E’/A’. Thời gian THA tương quan nghịch với E’/A’; tỷ lệ E/E’ tương quan thuận với LVMI. * Từ khóa: Tăng huyết áp; Phì đại thất trái; Rối loạn chức năng tâm trương. Left Ventricular Diastolic Dysfunction in Hypertensive Patients with Left Ventricular Hypertrophy Summary Objectives: To investigate characteristics of left ventricular diastolic dysfunction in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy by Doppler echocardiography. Subjects and method: Cross-sectional study on 90 hypertensive patients, who were divided into 2 groups: 50 patients with left ventricular hyertrophy (LVH) and 40 patients without LVH. Results and conclusion: In patients with LVH, E, E/A, E’ and E’/A’ decreased while DT, IVRT and E/E’ increased as compared to those without LVH. Left ventricular diastolic dysfunction was more frequent in hypertensive patients with LVH than those without LVH. In patients with LVH, age was positively correlated with A, DT, IVRT and inversely correlated with E, E/A ratio, E’ and E’/A’ ratio. The duration of hypertension was inversely correlated with E’/A’ ratio. E/E’ ratio was correlated with LVMI. * Key words: Hypertension; Left ventricular hypertrophy; Diastolic dysfunction. ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp là bệnh thường gặp, là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế và tử vong. Tỷ lệ THA ở người trưởng thành của Việt Nam năm 2008 là 25,1% và tăng dần hàng năm. THA gây nhiều biến chứng cho cơ quan đích như biến chứng về mắt, nhồi máu cơ tim, suy tim, suy thận, đột quỵ não, tử vong [4]. Nếu không kiểm soát được, THA kéo dài sẽ dẫn đến những biến đổi về cấu trúc và rối loạn CNTTr thất trái. * Viện Y học Cổ truyền Quân đội ** Bệnh viện Quân y 103 Ng i ph n h i (Corresponding): L ơng Công Th c (lcthuc@gmail.com) Ngày nh n bài: 26/09/2016; Ngày ph n bi n đánh giá bài báo: 06/12/2016 Ngày bài báo đ c đăng: 28/12/2016 58 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017 PĐTT là tổn thương đầu tiên của THA với đầu dò 3,5 MHz tại Khoa Tim mạch, tại tim, PĐTT kết hợp với THA càng Bệnh viện Quân y 103. làm suy giảm CNTTr thất trái [8]. Đã có trái trên BN THA, nhưng chưa có nhiều - Tính khối lượng cơ thất trái (LVM) và chỉ số khối lượng cơ thất trái (LVMI) theo công thức của hội nghị Penn [6]: nghiên cứu đánh giá rối loạn CNTTr thất LVM (g) = 1,04 x [(Dd + IVSd + LVPWd)3 - nhiều nghiên cứu về rối loạn CNTTr thất trái trên đối tượng THA có PĐTT. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm: Khảo sát một số thông số CNTTr thất trái ở BN THA nguyên phát có PĐTT bằng siêu âm Doppler tim và tìm hiểu mối liên quan giữa các thông số này với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của BN. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. 90 BN THA, chia làm 2 nhóm: nhóm PĐTT gồm 50 BN THA có PĐTT và nhóm Dd3] -13,6. LVMI (g/m2) = LVM(g)/BSA(m2). * Chẩn đoán PĐTT: theo Devereux, PĐTT được xác định khi LVMI ≥ 134 g/m2 với nam và LVMI ≥ 110 g/m2 với nữ. * Các thông số CNTTr trên siêu âm tim Doppler: - E: vận tốc tối đa của dòng đổ đầy thất trái đầu tâm trương. - A: vận tốc tối đa của dòng đổ đầy thất trái cuối tâm trương. - Tỷ lệ E/A (nếu E/A ≥ 1, làm nghiệm pháp Valsalva). PĐTT, điều trị tại Khoa Tim mạch, Bệnh - DT: thời gian giảm tốc của sóng đổ đầy đầu tâm trương. viện Quân y 103 từ tháng 2 - 2016 đến - IVRT: thời gian giãn đồng thể tích. không PĐTT gồm 40 BN THA không có 6 - 2016. Loại trừ các trường hợp: BN THA * Trên siêu âm tim Doppler mô cơ tim (cửa sổ ở vách vòng van hai lá): thứ phát; THA có biến chứng cấp tính: - E’: vận tốc tối đa sóng đầu tâm trương. hen tim, phù phổi cấp; suy tim nặng - A’: vận tốc tối đa sóng cuối tâm trương. (NYHA III, IV); rung nhĩ; cuồng nhĩ; cửa - Tỷ lệ áp lực dòng đổ đầy thất trái E/E’. sổ siêu âm xấu. - Tỷ lệ E’/A’. 2. Phương pháp nghiên cứu. * Phân loại mức độ rối loạn CNTTr thất Nghiên cứu mô tả cắt ngang. trái: dựa vào siêu âm Dopler dòng chảy qua van hai lá theo Appleton và Dumesnil [5, 7]. * Siêu âm Doppler tim: thực hiện trên máy siêu âm Philips HD11 XE (Hà Lan) 59 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017 Bảng 1: Bình thường Giảm thư giãn Giả bình thường Đổ đầy hạn chế 1-2 <1 1-2 >2 DT (ms) 150 - 220 > 220 150 - 220 < 150 IVRT (ms) 60 - 100 > 60 60 - 100 < 60 Valsalva E/A > 1 E/A E/A < 1 * Xử lý số liệu: bằng phần mềm Excel 2007 và SPSS 22.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Bảng 2: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu. PĐTT (n = 50) Không PĐTT (n = 40) p 67,0 ± 9,85 62,80 ± 12,26 > 0,05 52,0/48,0 57,5/42,5 > 0,05 Huyết áp tâm thu (mmHg) 174,0 ± 26,67 157,63 ± 29,79 < 0,05 Huyết áp tâm trương (mmHg) 96,30 ± 13,92 90,50 ± 11,26 < 0,05 Thời gian THA 7,24 ± 6,53 5,29 ± 7,63 < 0,05 LVDd (mm) 46,26 ± 5,84 41,15 ± 5,82 < 0,01 IVSd (mm) 12,82 ± 2,50 9,89 ± 1,87 < 0,001 LVPWd (mm) 12,46 ± 1,87 9,93 ± 1,54 < 0,001 Đặc điểm Tuổi (năm) Giới: nam/nữ (%) Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu chủ yếu > 60, nam cao hơn nữ, nhưng không có sự khác biệt giữa tuổi và giới giữa hai nhóm. Giá trị trung bình của huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, thời gian phát hiện THA, kích thước và độ dày thành thất trái, khối lượng và chỉ số khối lượng cơ thất trái của nhóm có PĐTT cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không PĐTT. Tạ Mạnh Cường (2000) nhận thấy huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương 60 ở nhóm PĐTT (166,8 ± 17,8/103,3 ± 10,9 mmHg) cao hơn có ý nghĩa với nhóm THA không PĐTT (158,9 ± 17,8/97,5 ± 7,1 mmHg) [1]. Dương Đình Hoàng (2014) nghiên cứu trên 41 BN THA có PĐTT: IVSd: 12,04 ± 2,39 mm; LVDd: 46,25 ± 7,6 mm; LVPWd: 10,41 ± 2,9 mm; LVM: 198,79 ± 48,42 gam; LVMI: 121,45 ± 32,53 g/m2 đều cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không PĐTT [3]. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017 Bảng 3: So sánh các chỉ số CNTTr thất trái giữa hai nhóm nghiên cứu. Thông số PĐTT (n = 50) Không PĐTT (n = 40) p E (cm/s) 60,68 ± 13,06 85,60 ± 28,45 < 0,01 A (cm/s) 83,95 ± 28,15 75,96 ± 15,02 < 0,01 0,85 ± 0,47 1,15 ± 0,36 < 0,01 DT (ms) 210,82 ± 36,22 183,15 ± 32,68 < 0,05 IVRT (ms) 105,26 ± 29,62 83,28 ± 25,43 < 0,05 E’ (cm/s) 6,77 ± 1,69 10,75 ± 2,80 < 0,01 A’ (cm/s) 9,35 ± 1,95 9,79 ± 1,73 > 0,05 E/E’ 9,34 ± 2,50 8,05 ± 1,96 < 0,05 E’/A’ 0,76 ± 0,29 1,14 ± 0,40 < 0,01 E/A Giá trị trung bình của các thông số CNTTr thất trái trên siêu âm Doppler dòng chảy qua van hai lá ở nhóm PĐTT biến đổi rõ khi so sánh với nhóm không PĐTT. Biểu hiện bằng giảm mạnh vận tốc sóng E và tỷ lệ E/A, tăng thời gian DT và IVRT (p < 0,05). Trên siêu âm Doppler mô cơ tim, giảm vận tốc cơ tim đầu tâm trương E’ và tỷ lệ E’/A’, tăng tỷ lệ E/E’ (p < 0,05). Kết quả này cũng tương tự nghiên cứu của Tan H.W và CS (2006): ở BN PĐTT, vận tốc sóng E: 64,45 ± 11,1 cm/s; A: 80,21 ± 13,39 cm/s; tỷ lệ E/A: 0,82 ± 0,18; thời gian DT: 165,5 ± 26,06 ms. Vận tốc cơ tim sóng E’: 7,42 ± 1,45 cm/s; A’: 10,34 ± 1,99 cm/s; tỷ lệ E’/A’: 0,72 ± 0,11 [10]. Biểu đồ 1: Tỷ lệ BN dựa vào giai đoạn rối loạn CNTTr thất trái. Tỷ lệ rối loạn CNTTr thất trái ở BN THA có PĐTT (92,0%) cao hơn có ý nghĩa so với nhóm THA không PĐTT (40,0%), đồng thời tỷ lệ ở giai đoạn rối loạn CNTTr thất trái ở nhóm có PĐTT cũng cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không PĐTT. Lê Việt Hải (2013) nhận thấy ở BN THA có PĐTT, tỷ lệ rối loạn CNTTr thất trái là 96,4% (tỷ lệ giai đoạn I, II, III lần lượt 73,2%; 19,6% và 3,6%) cao hơn nhóm không PĐTT (65,4%) (tỷ lệ giai đoạn I, II, III là 63,5%; 1,9% và 0%) [2]. 61 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017 Bảng 3: Mối tương quan giữa tuổi với thông số CNTTr thất trái ở BN THA có PĐTT. Tuổi (năm) Thông số r p -0,37 < 0,05 A (cm/s) 0,34 < 0,05 E/A -0,35 < 0,05 DT (ms) 0,36 < 0,05 E (cm/s) IVRT (ms) 0,31 < 0,05 E’ (cm/s) -0,48 < 0,001 A’ (cm/s) 0,16 > 0,05 E/E’ 0,17 > 0,05 E’/A’ -0,52 < 0,001 Tuổi tương quan thuận mức độ vừa với vận tốc sóng A, thời gian DT và IVRT (p < 0,05); tương quan nghịch mức độ vừa với vận tốc sóng E, tỷ lệ E/A, vận tốc cơ tim E’(p < 0,05); tương quan nghịch khá chặt với tỷ lệ E’/A’(p < 0,001). Tạ Mạnh Cường và CS (2000) nhận thấy với BN THA có trọng lượng cơ thất trái còn trong giới hạn bình thường (không PĐTT), vận tốc sóng E giảm, vận tốc sóng A tăng rõ rệt (p < 0,001), tỷ lệ E/A giảm có ý nghĩa so với người bình thường. Khi trọng lượng cơ thất trái đã tăng cao trên giới hạn bình thường (PĐTT), những thay đổi nói trên càng trở nên rõ rệt và sâu sắc hơn, ngay cả khi đối chiếu với BN THA chưa PĐTT; tỷ lệ E/A của dòng đổ đầy thất trái liên quan một cách có ý nghĩa với tuổi, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, bề dày thành thất và tỷ lệ bề dày thành thất/đường kính trước sau thất trái [1]. Bảng 4: Liên quan giữa một số thông số CNTTr thất trái ở BN THA có PĐTT với đặc điểm tái cấu trúc cơ tim. Thông số PĐTT lệch tâm (n = 13) PĐTT đồng tâm (n = 37) E (cm/s) 60,51 ± 15,23 60,74 ± 12,45 A (cm/s) 90,62 ± 30,96 81,61 ± 27,15 E/A 0,77 ± 0,45 0,88 ± 0,48 DT (ms) 218,62 ± 35,75 208,08 ± 36,46 IVRT (ms) 112,62 ± 30,76 102,68 ± 29,19 E’ (cm/s) 7,50 ± 1,47 6,51 ± 1,71 A’ (cm/s) 9,14 ± 2,36 9,42 ± 1,81 E/E’ 8,06 ± 1,20 9,76 ± 2,69 E’/A’ 0,90 ± 0,40 0,71 ± 0,23 p > 0,05 < 0,05 Ở nhóm BN PĐTT đồng tâm, giá trị trung bình của tỷ lệ E/E’ cao hơn, tỷ lệ E’/A’ thấp hơn so với nhóm BN PĐTT lệch tâm (p < 0,05). 62 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017 Mizuguchi cũng nhận thấy tỷ lệ E/E’ của nhóm PĐTT đồng tâm (10,3 ± 4,1) cao hơn có ý nghĩa so với nhóm PĐTT lệch tâm (8,5 ± 2,9) [9]. Biểu đồ 2: Tương quan giữa tỷ lệ E’/A’ với thời gian phát hiện THA. Có mối tương quan nghịch giữa tỷ lệ E’/A’ với thời gian phát hiện THA (p < 0,05). Phương trình tương quan tuyến tính giữa E’/A’ và thời gian phát hiện THA có dạng: E’/A’ = -0,013* (năm THA) + 0,862. Như vậy, thời gian phát hiện THA càng dài, rối loạn CNTTr càng rõ rệt hơn. Biểu đồ 3: Tương quan giữa tỷ lệ E/E’ với LVMI. Tỷ lệ E/E’ tương quan thuận mức độ vừa với chỉ số khối lượng cơ thất trái (p < 0,05). Phương trình tương quan có dạng: E/E’ = 0,027 * LVMI + 4,856. KẾT LUẬN * Đặc điểm các số thông số CNTTr thất trái ở BN THA có PĐTT: - Bệnh nhân THA có PĐTT có vận tốc sóng E, sóng E’, tỷ lệ E/A và tỷ lệ E’/A’ giảm và thời gian DT, IVRT, tỷ lệ E/E’ tăng. - Tỷ lệ rối loạn CNTTr thất trái ở BN THA có PĐTT cao hơn BN không PĐTT, chủ yếu là rối loạn giảm thư giãn. * Mối liên quan giữa các thông số CNTTr thất trái với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở BN THA có PĐTT: - Tương quan thuận mức độ vừa giữa tuổi với vận tốc sóng A, thời gian DT, IVRT và giữa tỷ lệ E/E’ với LVMI. - Tương quan nghịch mức độ vừa giữa tuổi với vận tốc sóng E, sóng E’, tỷ lệ E/A, tỷ lệ E’/A’ và giữa tỷ lệ E’/A’ với thời gian THA. 63 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017 - Bệnh nhân PĐTT đồng tâm có tỷ lệ E/E’ cao hơn và tỷ lệ E’/A’ thấp hơn có ý nghĩa so với BN PĐTT lệch tâm. from a combined hemodynamic and Doppler echocardiographic study. J Am Coll Cardiol. 1988, Vol 12, pp.426-440. TÀI LIỆU THAM KHẢO 6. Devereux R.B, Lutas E.M et al. Standardization of M-mode echocardiographic left ventricular anatomic measurements. I Am Coll Cardiol. 1984, 4 (6), pp.1222-1230. 1. Tạ Mạnh Cường, Nguyễn Tuyết Minh, Nguyễn Ngọc Tước, Phạm Gia Khải. Đánh giá các thông số về tốc độ dòng đổ đầy thất trái và thất phải ở những BN THA bằng phương pháp siêu âm tim Doppler. Tạp chí Tim mạch học. 2000, số 21, tr.45-49. 2. Lê Việt Hải và Nguyễn Thị Linh, Đánh giá những thay đổi hình thái và chức năng thất trái trên siêu âm ở BN THA tại Khoa tim mạch Bệnh viện Thanh Nhàn. Tạp chí Tim mạch học Việt Nam. 2013, 66, tr.381-392. 3. Dương Đình Hoàng, Lê Thị Bích Thuận. Nghiên cứu biến chứng PĐTT ở BN THA. Tạp chí Tim mạch học Việt Nam. 2014, số 66, tr.94-106. 4. Nguyễn Lân Việt. Chẩn đoán và điều trị THA. Thực hành bệnh tim mạch. Nhà xuất bản Y học. 2014, tr.122-146. 5. Appletion C.P, Hatie L.K, Popp R.L. Relation of transmitral flow velocity patterns to left ventricular diastolic function: New insights 64 7. Dumesnil J.G, Gaudreault G et al. Use of valsalva maneuver to unmask left ventricular diastolic function abnormalities by Doppler echocardiography in patients with coronary artery disease or systemic hypertension. Am J Cardiol. 1991, 68, pp.515-519. 8. Katholi R.E, Couri D.M. Left ventricular hypertrophy: major risk factor in patients with hypertension: update and practical clinical applications. Int J Hypertens. 2011, 495, 349. 9. Mizuguchi Y, Oishi Y et al. Concentric left ventricular hypertrophy brings deterioration of systolic longitudinal, circumferential, and radial myocardial deformation in hypertensive patients with preserved left ventricular pump function. J Cardiol. 2010, 55, pp.23-33. 10. Tan H.W, Li L et al. Effect of cilnidipine on left ventricular function in hypertensive patients as assessed by tissue Doppler Tei index. J Hum Hypertens. 2006, 20, pp.618-624.