Nội dung

CHOÁNG GIẢM THỂ TÍCH I. ĐẠI CƯƠNG: - Choáng giảm thể tích là dạng choáng thường gặp nhất, do mất lượng lớn hồng cầu và plasma trong các trường hợp xuất huyết hay chỉ mất plasma từ dịch ngoài mạch hay mất dịch tiêu hóa, nước tiểu và dịch không nhận biết được. Khi giảm thể tích xảy ra, có sự đáp ứng sinh lý của cơ thể nhằm duy trì sự tưới máu cho não, tim và giữ lại một thể tích máu lưu thông hiệu quả. Đồng thời có sự gia tăng hoạt động giao cảm, tăng thông khí, xẹp tĩnh mạch, giải phóng các stress hormone, giới hạn sự giảm thể tích nội mạch bằng cách lấy dịch từ mô kẽ và nội bào, đồng thời giảm lượng nước tiểu. Shock giảm thể tích nặng (mất > 40% thể tích dịch trong lòng mạch), kéo dài nhiều giờ thường có tỉ lệ tử vong cao dù cho có nỗ lực trong việc bồi hoàn thể tích dịch. II. SỰ PHÂN PHỐI DỊCH TRONG CƠ THỂ: - Nước chiếm 60% trọng lượng cơ thể ở nam và 50% ở nữ. - Thể tích máu (66ml/kg ở nam và 60ml/kg ở nữ) chỉ là một phần nhỏ (11-12%) tổng lượng nước trong cơ thể. Sự phân phối dịch nghèo nàn trong lòng mạch là một yếu tố quan trọng trong việc gia tăng giới hạn chịu đựng của mất máu. - Plasma chiếm khoảng ¼ dịch ngoại bào (bao gồm dịch mô kẽ và plasma). III. MỨC ĐỘ MẤT MÁU CẤP: 1. Độ 1: - Mất ≤ 15% thể tích máu (≤ 10ml/kg) - Dấu hiệu lâm sàng thường nhẹ hay không có 2. Độ 2: - Mất 15-30% thể tích máu (10-20ml/kg) - Thể tích máu giảm nhưng áp lực máu không đổi do co mạch hệ thống. Mạch và huyết áp thay đổi nhưng không hằng định. Nước tiểu có thể giảm còn 20-30ml/h. 3. Độ 3: - Mất 30-45% thể tích máu (20-30ml/kg) - Mức độ này gây choáng giảm thể tích với tụt huyết áp, thiểu niệu (nước tiểu <15ml/h), rối loạn tri giác, lactat máu > 2mEq/l 4. Độ 4: - Mất > 45% thể tích máu (>30ml/kg) - Có thể gây choáng không hồi phục và tử vong. Tụt huyết áp, thiểu niệu, vô niệu (nước tiểu <5ml/h) khó đáp ứng với việc bù dịch. Lactat máu > 4-6mEq/l IV. NGUYÊN NHÂN GÂY CHOÁNG GIẢM THỂ TÍCH: - Nguyên nhân thường gặp nhất là chảy máu (choáng mất máu), thường gặp trong chấn thương, phẫu thuật, loét dạ dày tá tràng, giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, hay vỡ túi phình động mạch chủ. Chảy máu có thể rõ ràng hay tiềm ẩn (thai ngoài tử cung vỡ). - Choáng giảm thể tích còn do các nguyên nhân gây mất dịch cơ thể: · Từ da: bỏng nhiệt hay hóa chất, mất mồ hôi nhiều do làm việc dưới trời nắng gắt. · Từ ống tiêu hóa: nôn ói hay tiêu chảy. · Từ thận: đái tháo đường hay đái tháo nhạt, suy tuyến thượng thận, bệnh thận mất muối, giai đoạn đa niệu của tổn thương ống thận cấp, sử dụng thuốc lợi tiểu mạnh. · Mất dịch từ nội mạch ra ngoại mạch: tăng tính thấm thành mạch do viêm hay chấn thương (dập nát), thiếu oxy máu, ngưng tim, nhiễm trùng, nhồi máu ruột, viêm tụy cấp. V. CHẨN ĐOÁN CHOÁNG GIẢM THỂ TÍCH: 1. Lâm sàng: - Co mạch ngoại biên: da lạnh ẩm; đầu chi, môi, tai: lạnh, tím; ấn lên móng tay thấy lợt đi và chậm đỏ trở lại (chứng tỏ sự tái đổ đầy mao mạch giảm nhiều). - Mạch nhanh, nhẹ, khó bắt. - Tụt huyết áp (huyết áp tâm thu < 90mmHg) hay huyết áp kẹp. - Thở nhanh. - Thiểu niệu (nước tiểu < 15ml/h). - Thay đổi trạng thái tâm thần: có thể thay đổi từ vật vã, lú lẫn, mê sảng, lơ mơ và hôn mê. - Nhiễm toan chuyển hóa: khởi đầu bệnh nhân có thể nhiễm kiềm hô hấp, khi choáng tiến triển tình trạng nhiễm toan chuyển hóa sẽ xuất hiện, phản ánh sự giảm đào thải lactat của gan thận, cơ vân. Nếu choáng tiến triển đến suy tuần hoàn và thiếu oxy mô thì sự sản xuất lactate sẽ gia tăng do quá trình chuyển hóa yếm khí và có thể nặng thêm tình trạng toan máu. 2. Cận lâm sàng: - Hemoglobin và hematocrit không bao giờ được dùng để đánh giá tình trạng mất máu cấp. Sau khi xuất huyết cấp, Hb và Hct không thay đổi cho đến khi sự thay đổi dịch bù trừ trong cơ thể xảy ra hay có dịch nhập từ ngoài vào. - Ion đồ: Na+ có thể tăng khi mất nước, K+ giảm,… - Khí máu động mạch: đánh giá pH, PaCO2, PaO2, Bicarbonate,… Các xét nghiệm khác thường được làm với mục đích đánh giá tình trạng choáng, chẩn đoán phân biệt và chẩn đoán nguyên nhân. VI. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: 1. Choáng tim: - Choáng tim do nhồi máu cơ tim cấp - Choáng tim không do nhồi máu cơ tim cấp. Bệnh van tim nặng, bệnh màng ngoài tim co thắt, viêm cơ tim, rối loạn nhịp. - Xét nghiệm chẩn đoán: ECG, XQ tim phổi thẳng, siêu âm tim, men tim. 2. Choáng nhiễm trùng: - Lâm sàng có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) - Thường phải có ổ nhiễm trùng trên kí chủ, đường vào. - XN chẩn đoán: CTM, XQ phổi thẳng, cấy dịch cơ thể (máu, đàm, nước tiểu,…) 3. Choáng phản vệ: - Tình trạng choáng thường xảy ra rất nhanh sau khi tiếp xúc với dị nguyên. - Các triệu chứng thường gặp: ngứa, nổi mề đay, phù mạch, suy hô hấp đưa đến tử vong. 4. Choáng do tắc nghẽn mạch máu lớn: Bao gồm chèn ép tim cấp, tràn khí màng phổi áp lực, u nhầy nhĩ trái, thuyên tắc phổi diện rộng do huyết khối, bóc tách động mạch chủ gây tắc nghẽn động mạch chủ. VII. ĐIỀU TRỊ: 1. Biện pháp chung: - Bệnh nhân được điều trị tại khoa săn sóc đặc biệt. - Theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn. - Lập các đường truyền cấp cứu. - Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm: theo dõi CVP, đánh giá để bù dịch, làm đường truyền. - Đặt sonde tiểu: theo dõi lượng nước tiểu mỗi giờ, cân bằng xuất nhập. - Đặt catheter động mạch: theo dõi huyết áp. - Cung cấp oxy đảm bảo sự oxy hóa máu động mạch. 2. Điều trị choáng giảm thể tích: Điều trị chính là bồi hoàn thể tích cho bệnh nhân và giải quyết nguyên nhân gây giảm thể tích tuần hoàn. Bồi hoàn thể tích: - Dung dịch thường dùng là Natriclorua 0.9%, có thể dùng Lactat Ringer. Các loại dung dịch keo cũng không có tác dụng tốt hơn Natriclorua 0.9%. -Tốc độ bù: nếu bệnh nhân không có suy tim sung huyết, có thể bolus ngay 500ml dịch, và ngay sau đó tùy theo áp lực tĩnh mạch trung tâm, huyết áp và tình trạng tưới máu các cơ quan mà điều chỉnh tốc độ bù dịch. - Đường bù dịch: tốt nhất là đường tĩnh mạch ngoại biên nhưng phải truyền qua kim lớn hoặc catheter có lỗ lớn. - Khi choáng do mất máu thì ngay sau 500ml dịch đầu tiên nếu có máu cùng nhóm truyền thì tốt, nếu không có thể dùng máu nhóm O, không cần thử phản ứng chéo. - Số lượng dịch bù: tùy thuộc vào lượng dịch mất và tình hình cải thiện huyết động của bệnh nhân. Ngưng truyền máu khi huyết động bệnh nhân ổn định và tình trạng chảy máu đã được kiểm soát trừ khi Hb< 7g%. Giải quyết nguyên nhân: Quan trọng nhất là choáng do mất máu: phải tìm ra nơi chảy máu và can thiệp ngoại khoa nếu cần. để. Các nguyên nhân gây mất dịch khác cũng phải được tìm ra để điều trị triệt Dùng túi hơi chống choáng (pneumatic antishock garment): túi hơi quấn ở chi dưới, bụng và được tạo áp lực 15-40mmHg sẽ làm tăng sức cản ngọai biên và tạm thời duy trì được sự bù dịch cho các loại choáng giảm thể tích, choáng do tắc nghẽn mạch máu lớn và choáng do phân phối. Chống chỉ định dùng cho choáng tim. VIII. THEO DÕI: - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, HA, nhịp thở, nhiệt độ. - Áp lực tĩnh mạch trung tâm. - Nước tiểu, bilan xuất nhập. - Nhịp tim trên monitor. - SpO2 - Huyết áp động mạch (nếu có). - Tình trạng chảy máu.