Nội dung

tổng quan: CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY SỚM 2015 Tổng hợp và dịch: Trần Văn Huy, Trần Quang Trung Trường Đại học Y Dược Huế Tóm tắt Tiên lượng của ung thư dạ dày tùy thuộc vào giai đoạn bệnh, do đó chẩn đoán sớm, khi còn có thể điều trị tiệt căn có ý nghĩa vô cùng quan trọng. Để chẩn đoán chính xác ung thư dạ dày sớm, cần có những hiểu biết căn bản về hình ảnh nội soi ánh sáng trắng, ánh sáng phổ màu tăng cường, nội soi nhuộm màu, nội soi phóng đại, siêu âm nội soi. Và quan trọng là bệnh nhân phải được nội soi sớm, một thống kê về kết quả nội soi sàng lọc trên 40.000 bệnh nhân công bố đầu 2015 cho thấy nội soi sàng lọc giúp phát hiện nhiều trường hợp có tổn thương tiền ung thư và ung thư dạ dày sớm. Điều trị ung thư dạ dày sớm bằng các thủ thuật nội soi xâm nhập tối thiểu đã trở thành phương pháp có rất nhiều ưu việt. Bên cạnh kỹ thuật cắt hớt niêm mạc qua nội soi (EMR) thì kỹ thuật mới là phẫu tích dưới niêm mạc qua nội soi (ESD) gần đây đã được triển khai, nhân rộng ở nhiều trung tâm trên thế giới. Thời gian qua, thực sự chiến lược triển khai ESD đã được đẩy mạnh, nhiều phương tiện, dụng cụ đã được phát triển, chỉ định cũng được mở rộng hơn và ngày càng có nhiều báo cáo về tính an toàn và kết quả theo dõi lâu dài. Ngoài ra, người ta cũng đã triển khai các phương pháp điều trị phối hợp giữa nội soi và ngoại tiêu hóa. Rõ ràng rằng, số bệnh nhân được làm ESD sẽ ngày một tăng và với sự phát triển không ngừng của các kỹ thuật nội soi, không những tiên lượng của bệnh nhân ung thư dạ dày sẽ cải thiện đáng kể mà chất lượng sống sau điều trị của họ cũng được đảm bảo gần như bình thường. Từ khóa: Ung thư dạ dày, ung thư dạ dày sớm, nội soi, chẩn đoán Summary UPDATE ON THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF EARLY GASTRIC CANCER Tran Van Huy, Tran Quang Trung Hue University of Medicine and Pharmacy The prognosis of gastric cancer depends principally upon an early diagnosis. An early and accurate diagnosis of gastric cancer needs some basic knowledges about the endoscopic characteristics of white light endoscopy, chromoendoscopy, magnified endoscopy, FICE and NBI…A strategy of screening is also a key factor for early diagnosis. The treatment of early gastric cancer by endoscopy techniques have showed more and more advantages. Beside of EMR, the technique of ESD is now applied more widely and lead to a very good prognosis and nearly a curative treatment for the patients with early gastric cancer. Key words: Gastric cancer, early gastric cancer, endoscopy, diagnosis 1. GIỚI THIỆU Mặc dù cả tỉ lệ mắc và tử vong của ung thư dạ dày đang có xu hướng giảm, bệnh lí này vẫn còn là một trong những nguyên nhân gây tử vong do ung thư hàng đầu trên toàn cầu [1, 2]. Tỉ lệ ung thư dạ dày khác nhau giữa các khu vực, vùng Đông Á, gồm Nhật Bản và Hàn Quốc có tỉ lệ cao hơn hẳn các nước Tây phương. Ở Nhật Bản, kể từ sau khi chương trình sàng lọc ung thư dạ dày bằng chụp đối quang kép dùng barit, rồi sau đó là sự phát triển của nội soi, ung thư dạ dày đã được chẩn đoán sớm, từ khi chưa có triệu chứng lâm sàng với - Địa chỉ liên hệ: Trần Văn Huy, email: bstranvanhuy@gmail.com - Ngày nhận bài: 28/12/2014 * Ngày đồng ý đăng: 5/1/2015 * Ngày xuất bản: 10/1/2015 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 24 5 tỉ lệ ngày càng cao [3]. Hiện nay, có tới khoảng một nửa số ca ung thư dạ dày ở quốc gia này được điều trị ở giai đoạn sớm [4]. Ngược lại, ở phương Tây, ung thư dạ dày vẫn còn thường được chẩn đoán muộn, dẫn đến tiên lượng xấu. Tiên lượng phụ thuộc vào giai đoạn bệnh được chẩn đoán và chỉ có loại bỏ khối u hoàn toàn mới điều trị được. Kết quả sống 5 năm với tỉ lệ trên 90% sau điều trị ở cả phương Tây và Nhật Bản sau điều trị ung thư dạ dày sớm cho thấy vai trò quan trọng của việc phát hiện tổn thương càng sớm càng tốt [5,6]. Hơn nữa, cùng với việc nâng cao tỉ lệ chẩn đoán ung thư dạ dày sớm ở Nhật Bản là sự mở rộng của các phương pháp điều trị xâm nhập tối thiểu qua nội soi đường miệng như cắt hớt niêm mạc (EMR), sau đó là phẫu tích dưới niêm mạc (ESD). Phương pháp này được sự đồng thuận của đông đảo các nhà nội soi tiêu hóa, kể cả ở phương Tây và nâng số ca ung thư dạ dày được điều trị qua nội soi đường miệng tăng lên rất nhanh [7, 8]. Bài tổng quan này nhằm nhìn nhận lại, cập nhật thêm các vấn đề hiện tại trong chẩn đoán, điều trị của ung thư dạ dày sớm và đề cập một số hướng phát triển trong tương lai. 2. PHÂN LOẠI UNG THƯ DẠ DÀY SỚM Ung thư dạ dày sớm được định nghĩa là tổn thương ác tính còn khu trú ở lớp niêm mạc hoặc dưới niêm mạc của dạ dày, không tính đến tình trạng di căn hạch bạch huyết [9]. Phân loại ung thư dạ dày về mặt đại thể của Nhật Bản được sử dụng rộng rãi, chia ung thư dạ dày sớm làm 3 típ chính (0-I, 0-II, và 0-III), trong đó 0-II được chia nhỏ thành 3 dưới típ (0-IIa, 0-IIb và 0-IIc) (Hình 1 và 2) Típ 0-I Típ 0-IIa Típ 0-IIb Típ 0-IIc Típ 0-III Hình 1. Phân loại đại thể ung thư dạ dày sớm Hình 2. Minh họa phân loại ung thư sớm: (a) típ 0-I (dạng polyp); (b) típ 0-IIa (dạng lồi nhẹ); (c) típ 0-IIb (dạng dẹt); (d) típ 0-IIc (dạng trợt lõm); (e) type-III (dạng loét nông). 6 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 24 Típ ung thư dạ dày sớm thường gặp nhất là: 0-IIc [10]. Nếu có hai dạng tổn thương phối hợp thì dạng nào chiếm chủ yếu sẽ được ghi trước. Tại hội thảo Quốc tế tổ chức ở Pari năm 2002, các chuyên gia đã đưa ra phân loại Pari, dựa trên phân loại của Nhật Bản, thống nhất về phân loại ung thư bề mặt ống tiêu hóa [11]. Mặc dù ung thư là chẩn đoán mô học, nhưng chưa có sự chuẩn hóa và thống nhất giữa các nhà giải phẫu bệnh Nhật Bản và phương Tây [12]. Ở các nước Âu, Mỹ, ung thư được xác định khi khối u đã xâm nhập ít nhất là sâu quá lớp màng đáy, đến lớp cơ niêm hoặc dưới niêm mạc. Trong khi đó, ở Nhật Bản, chẩn đoán ung thư dựa vào sự bất thường tế bào và cấu trúc mô học, không kể độ xâm lấn. Mặc dù sự chưa nhất quán này đã giảm đi sau khi có phân loại Vienna nhưng tổn thương được chẩn đoán là ung thư trong niêm mạc ở Nhật thì vẫn chỉ được xem là loạn sản nặng ở châu Âu (phân loại Vienna 4.1) [13]. Tuy nhiên, trên 40% tổn thương mức 3 hoặc 4.1 theo phân loại Vienna theo chẩn đoán từ mẫu sinh thiết trước mổ đã được xác định là ung thư ở bệnh phẩm sau phẫu tích nội soi, đồng thời cũng có một tỉ lệ nhỏ đã xâm lấn qua lớp dưới niêm mạc [14, 15]. Do đó, để đánh giá khả năng điều trị tiệt căn ung thư dạ dày sớm, cần phân tích kỹ về mặt giải phẫu bệnh của khối u sau khi đã được tách bỏ qua đường nội soi. Khác với ung thư tiến triển, ung thư dạ dày sớm thường khó phát hiện qua nội soi vì mới chỉ có những thay đổi rất nhỏ trên bề mặt niêm mạc. Để tránh bỏ sót ung thư dạ dày sớm, nhà nội soi cần hiểu rõ các đặc điểm của bệnh lí này và thực hiện qui trình nội soi một cách kỹ lưỡng, qui chuẩn [16]. Bên cạnh nội soi thường qui bằng ánh sáng trắng thì các phương tiện, phương pháp hiện đại hơn như nội soi nhuộm màu, dùng ánh sáng màu tăng cường, nội soi phóng đại và siêu âm nội soi đã làm tăng khả năng và độ chính xác trong chẩn đoán ung thư dạ dày sớm. 2.1. Nội soi bằng ánh sáng trắng Để chẩn đoán chính xác ung thư dạ dày sớm, nhà nội soi cần thực hiện việc soi dạ dày kỹ lưỡng và quan sát hiệu quả, nắm chắc các đặc trưng của thương tổn gợi ý bệnh lí này. Trên ánh sáng trắng, cần chú ý những điểm rất nhỏ như thay đổi nhẹ màu sắc, mất mạng mạch máu dưới niêm, nếp niêm mạc mất liên tục, chảy máu tự nhiên… Những thay đổi này thường không dễ thấy, do đó, cần rửa thật sạch niêm mạc, bơm đủ hơi và quan sát hết các vùng trong dạ dày. Khi phát hiện thương tổn, cần điều chỉnh lượng hơi, quan sát ở nhiều góc độ khác nhau để đánh giá độ nhiễm cứng, nhận định độ xâm lấn. Độ chính xác của nội soi thường qui trong phân biệt tổn thương đang ở niêm mạc hay dưới niêm mạc có thể lên tới 72% - 84% [17-19]. Ngoài ra, sự phát triển của các phương tiện nội soi tăng cường đã nâng cao khả năng phát hiện và giúp chẩn đoán ung thư dạ dày sớm chính xác hơn [20]. 2.2. Nội soi nhuộm màu Khi nhận thấy niêm mạc có những thay đổi kín đáo như đã mô tả trên đây, phương pháp nhuộm màu sẽ giúp quan sát chi tiết hơn và chẩn đoán chính xác hơn. Thông thường, chúng ta dùng indigo carmine 0,1% để xịt trực tiếp lên bề mặt niêm mạc. Ung thư dạ dày sớm được phát hiện khi so sánh với vùng niêm mạc xung quanh, do đó, khi nhuộm, cần xịt thuốc lên một vùng rộng bao gồm tổn thương. Phương pháp này làm nổi bật tổn thương, nâng cao chất lượng chẩn đoán và xác định chính xác hơn độ lan rộng và độ ăn sâu của thương tổn [21, 22]. Lưu ý là niêm nhầy dính vào bề mặt niêm mạc sẽ làm cho hình ảnh sau nhuộm không rõ ràng, do dó, cần rửa sạch bề mặt niêm mạc trước khi xịt thuốc nhuộm [23]. 2.3. Nội soi dùng hình ảnh băng tần dải hẹp (NBI) Đây là phương tiện nội soi phối hợp dải ánh sáng hẹp màu xanh dương và xanh lục để làm nổi bật cấu trúc bề mặt và mạng mạch máu của lớp niêm mạc. Nội soi phóng đại tích hợp NBI giúp quan sát được chi tiết vi cấu trúc bề mặt và mạch máu của niêm mạc dạ dày. Yao và cộng sự (cs) kết hợp những sự thay đổi trong hình ảnh phóng đại và việc có hay không ranh giới của tổn thương để đưa ra nhận định về bệnh lí ác tính dạ dày, gọi là phân loại VS (Hình 3) [24]. Phương pháp này đã được minh chứng trong thực hành lâm sàng trên 2 phương diện: - Thứ nhất, giúp phân biệt được tổn thương ung thư dạ dày nhỏ và viêm dạ dày đơn thuần mà thường khó nếu chỉ dùng nội soi thường qui. Một Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 24 7 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng tiến cứu cho thấy khả năng phân biệt các tổn thương trợt lõm < 1cm là ác hay lành tính của nội soi phóng đại có tích hợp NBI vượt xa nội soi thường qui với ánh sáng trắng đơn thuần [25]. Trong nghiên cứu này, sau khi đã nội soi thông thường, bệnh nhân được soi thêm bằng máy nội soi phóng đại tích hợp NBI, khả năng chẩn đoán hơn hẳn với độ chính xác, độ nhạy và độ đặc hiệu đều trên 95%. Do đó, kỹ thuật này giúp tránh được những sinh thiết không cần thiết. - Thứ hai, nội soi phóng đại có tích hợp NBI giúp xác định chính xác rìa thương tổn trước khi can thiệp nội soi. Trong khi nội soi thường hoặc nhuộm màu có thể khó khăn để xác định được viền an toàn khi phẫu tích trong khoảng 20% trường hợp [26, 27]. Nhất là đối với loại tổn thương phẳng như 0-IIb thì nội soi phóng đại kết hợp NBI làm tăng rõ rệt khả năng xác định viền thương tổn [26,28]. Để phát huy được ưu điểm của NBI, đòi hỏi có kiến thức và kỹ năng cần thiết liên quan. Các nhà nội soi cần ý thức rằng NBI không phải là phương pháp toàn diện. Ví dụ, vì lòng dày thì rộng, mà NBI không có phóng đại lại làm tối màn hình, do đó sẽ hạn chế khả năng bao quát và các ứng dụng của máy phóng đại. Điều này có nghĩa là, NBI không phù hợp để phát hiện tổn thương trong dạ dày. Hơn nữa, trong khi NBI rất hữu ích để xác định viền của ung thư biệt hóa tốt thì lại hạn chế đối với ung thư kém biệt hóa. Ung thư biệt hóa kém thường nằm ở cổ tuyến trong màng đáy của niêm mạc, và bề mặt khối u vẫn còn được bao phủ bởi biểu mô bình thường. Trong những trường hợp này, nội soi phóng đại kết hợp NBI cũng sẽ không thu được các hình ảnh bất thường trong vi cấu trúc bề mặt và mao mạch ở niêm mạc. Do đó, để xác định độ lan rộng của ung thư biệt hóa kém, cần ít nhất 4 mảnh sinh thiết âm tính xung quanh thương tổn [24, 26]. Hình 3. (a) Ung thư dạ dày sớm, biệt hóa tốt, típ 0-IIa. Hình ảnh nội soi phóng đại với NBI cho thấy (b) ranh giới rõ giữa vùng bình thường bên trái và vùng ung thư bên phải và (c) đặc điểm mạng vi mạch bất thường cùng với sự biến mất các pit bề mặt 2.4. Siêu âm nội soi Điều quan trọng trước khi quyết định can thiệp nội soi để điều trị ung thư dạ dày sớm là phải xác định độ xâm lấn theo chiều sâu của thương tổn [29]. Như đã đề cập ở trên, mặc dù nội soi thông thường có thể chẩn đoán độ sâu chính xác tới 80%, việc xác định bề sâu thương tổn có thể khó khăn trong nhiều trường hợp. Hơn nữa, chẩn đoán độ sâu dựa vào các đặc điểm trên nội soi thông thường mang tính chủ quan, còn hình ảnh siêu âm nội soi (SANS) lại khách quan. Thông thường, mục đích chính của (SANS) trong chẩn đoán ung thư dạ dày sớm là để xác định xem liệu bệnh nhân có thể điều 8 trị được bằng nội soi qua đường miệng hay không. Để xác định độ xâm lấn theo từng lớp của thành dạ dày, thông thường cần dùng đầu dò cao tần 20 MHz, riêng với tổn thương típ 0-I thì dùng đầu dò 12 MHz. Độ chính xác của chẩn đoán độ sâu là 65% – 86% trong nội soi thường và có thể đạt 92% khi làm SANS [30–33]. Tuy nhiên, khả năng này hạn chế với tổn thương loét trợt, ung thư kém biệt hóa, tổn thương có vi xâm lấn xuống dưới niêm mạc, típ 0-I và thương tổn ở 1/3 trên của dạ dày. Theo đó, trong trường hợp khó chẩn đoán độ sâu ngay cả khi đã làm SANS, chúng ta vẫn có thể tiến hành phẫu tích qua nội soi nếu không có Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 24 dấu hiệu nào gợi ý xâm lấn dưới niêm mạc; nhưng phải luôn luôn lưu ý phân tích kỹ kết quả giải phẫu bệnh để xác định xem tổn thương đã được cắt bỏ hoàn toàn hay chưa. Bên cạnh khả năng xác định độ sâu, người ta còn ứng dụng SANS để đánh giá mạng mạch máu dưới niêm mạc nhằm tiên lượng và dự phòng biến chứng xuất huyết trong quá trình can thiệp nội soi [34]. 3. ĐIỀU TRỊ NỘI SOI VÀ CÁC CHỈ ĐỊNH Ở Nhật Bản, tỉ lệ sống 5 năm sau phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày sớm sau khi đã loại trừ các nguyên nhân gây tử vong khác là 99% đối với ung thư trong niêm mạc và 96% đối với ung thư dưới niêm mạc [35]. Tỉ lệ di căn hạch bạch huyết ở những bệnh nhân này là 3% đối với ung thư trong niêm mạc và 20% đối với ung thư dưới niêm mạc [36]. Do đó, khi nguy cơ di căn hạch bạch huyết cao thì cần chỉ định mổ cắt dạ dày kết hợp nạo vét hạch. Chỉ định điều trị nội soi cần phải được xác định chặt chẽ vì phương pháp này chỉ can thiệp bóc tách khối u tại chỗ. Do đó, tổn thương chưa có di căn hạch là chỉ định tốt nhất cho can thiệp nội soi tại chỗ. Phương pháp này có ưu điểm vượt trội so với phẫu thuật vì chỉ xâm nhập tối thiểu và bảo tồn được dạ dày. Kể từ 1984, phương pháp cắt hớt niêm mạc (EMR) đầu tiên sử dụng ống soi hai kênh ra đời [37], đã có nhiều phương pháp EMR được phát triển và áp dụng, bao gồm cả phương pháp dùng mũ chụp đầu ống soi (EMRC). Những cách điều trị này được dùng rộng rãi ở các nước phương Tây cũng như Nhật Bản [7]. Dựa trên các kết quả xét nghiệm theo dõi, đánh giá về lâm sàng bệnh học của các ca mà nguy cơ di căn hạch rất thấp, Hội ung thư dạ dày Nhật Bản đã đưa ra chỉ định điều trị nội soi cho ung thư dạ dày sớm [38, 39]. Về mặt nguyên tắc, các tổn thương được chỉ định điều trị nội soi cần có kích thước, vị trí có thể bóc tách toàn bộ nguyên khối và hầu như không có nguy cơ di căn hạch. Đặc biệt, tổn thương phải là: - (1) Ung thư biệt hóa tốt, trong niêm mạc, nhỏ hơn 2cm - (2) Ung thư biệt hóa tốt trong niêm mạc có trợt lõm nhỏ hơn 1cm và không có loét. Tuy nhiên, do kỹ thuật EMR dùng thòng lọng nên mỗi lần chỉ có thể cắt được một tổn thương nhỏ, tổn thương càng lớn thì nguy cơ phải cắt vụn từng phần và khả năng tái phát càng cao [5, 40]. Do đó, kỹ thuật phẫu tích dưới niêm mạc (ESD) được phát triển để bóc tách nguyên khối thương tổn chính xác hơn. Thực sự ESD đã giúp bóc tách toàn bộ các tổn thương lớn hơn, tổn thương có loét, và tổn thương tái phát sau EMR nhờ vào việc phẫu tích trực tiếp lớp dưới niêm mạc sử dụng các dao chuyên dụng cao tần [5, 41 – 44]. Sau khi triển khai kỹ thuật này, các chỉ định mở rộng cho ESD cũng đã được đề cập. Năm 2000, Gotoda và cs đã phân tích 5265 ca ung thư dạ dày sớm, điều trị bằng phẫu thuật và thấy rằng: nguy cơ di căn hạch sẽ gần như không có trong các trường hợp: (1) ung thư biệt hóa tốt, trong niêm mạc, không có loét, không kể kích thước (2) ung thư biệt hóa tốt, trong niêm mạc, <3 cm có loét và (3) ung thư biệt hóa tốt có vi xâm lấn xuống dưới niêm mạc (<500m dưới lớp cơ niêm) nhỏ hơn 3 cm [45]. Sau đó, chỉ định ESD đã được mở rộng cho những trường hợp này. Ngoài ra, qua tổng hợp nhiều ca, người ta cũng thấy nếu ung thư sớm biệt hóa kém mà kích thước dưới 2 cm, không loét thì nguy cơ di căn hạch cũng rất thấp và cũng có thể chỉ định ESD (Bảng 1) [46]. Bảng 1. Chỉ định điều trị ung thư dạ dày sớm Ung thư trong niêm mạc Không loét Ung thư dưới niêm mạc Có loét Sm1 Sm2 ≤ 20 > 20 ≤ 30 > 30 ≤ 30 bất kì Biệt hóa tốt EMR/ ESD ESD ESD Mổ ESD Mổ Biệt hóa kém ESD Mổ Mổ Mổ Mổ Mổ Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 24 9 Mặc dù ESD có nguy cơ biến chứng cao hơn EMR, đa số các trường hợp thủng hoặc chảy máu đều có thể xử trí tại chỗ bằng phương tiện nội soi, số ca bị đe dọa tính mạng rất ít [47, 48]. Do khả năng bóc tách nguyên khối cao, tỉ lệ tái phát thấp, các phân tích tổng hợp cho thấy ESD ưu việt hơn EMR [49]. Sự phát triển, cải tiến liên tục của các dụng cụ nội soi chuyên dụng và các kỹ thuật cũng như việc tổ chức các hội thảo có trình diễn trực tiếp kỹ thuật ESD ngày một nhiều sẽ làm cho ESD ngày càng khả dụng và sẽ phát triển nhanh chóng ở qui mô quốc gia [8]. Ngoài ra, đối với tổn thương dưới 5 mm thì khả năng điều trị, tên lượng tái phát của EMR và ESD là như nhau, khi đó, nếu làm ESD cần cân nhắc lợi hại dựa trên khả năng nhân, vật lực thực tế [50]. Mặc dù ngày nay, ESD cũng đã được thực hiện ở các nước phương Tây, vẫn còn ít ca ung thư dạ dày sớm được chỉ định điều trị nội soi tại chỗ ở những nước này; Có lẽ cần thêm thời gian để kỹ thuật này được phổ biến rộng rãi [51, 52]. 4. SAU ĐIỀU TRỊ NỘI SOI Điều trị sau ESD: nhịn đói vào ngày phẫu thuật, ngày sau có thể uống nước cháo loãng và ăn sớm nhất vào ngày thứ 2 sau phẫu tích. Trung bình cần 6-8 tuần để điều trị lành vết loét sau ESD [53]. Ức chế bơm proton (PPIs) hiệu quả hơn kháng H2 [54], và gần đây có nhiều báo cáo cho thấy dùng các thuốc hỗ trợ và bảo vệ niêm mạc kết hợp PPIs có tác dụng làm liền vết thương tốt hơn [55, 56]. Kết quả theo dõi lâu dài các trường hợp điều trị bằng EMR theo đúng chỉ định thì tỉ lệ sống sau 5 năm và 10 năm đều có thể đạt tới 99% [57]. Điều đó có nghĩa rằng nếu ung thư dạ dày sớm được cắt hớt hoàn toàn và đúng chỉ định thì nguy cơ tái phát tại chỗ là rất hiếm nhưng chúng ta vẫn phải theo dõi hằng năm để phát hiện các tổn thương ung thư ở vị trí khác có thể xuất hiện. Tỉ lệ cộng dồn xác suất xuất hiện ung thư khác sau EMR/ESD 3 năm là 5,9%, với thời gian phát hiện trung bình là 3,1 ± 1,7 năm [58]. Các kết quả theo dõi cũng cho thấy không có sự khác nhau về tỉ lệ sống sau 5 năm giữa nhóm chỉ định tuyệt đối và nhóm chỉ định mở rộng ESD [48, 59]. Tuy nhiên, hiện nay chưa có đủ bằng chứng về kết quả theo dõi dài hơi hơn để xác định tỉ lệ tiệt căn đối với nhóm chỉ định ESD mở 10 rộng, các bệnh nhân này cần được theo dõi định kì 6 tháng đến 1 năm bằng nội soi và CT bụng hoặc siêu âm nội soi trong ít nhất 3 năm để phát hiện di căn hạch xa. Khi kết quả giải phẫu bệnh sau ESD cho thấy tổn thương chưa được cắt bỏ hoàn toàn thì phẫu thuật bổ sung kèm vét hạch là rất cần thiết. Ở Nhật Bản, mổ cắt bán phần dạ dày qua nội soi ổ bụng có độ an toàn và tính dung nạp khá cao, được cho là điều trị bổ sung đầu tay sau can thiệp nội soi tại chỗ qua đường miệng [60–63]. Ngay cả với nhóm bệnh nhân già trên 75 tuổi thì điều trị bằng mổ nội soi cũng có tiên lượng sống tốt hơn nhóm không can thiệp gì. Do đó nếu tình trạng sức khỏe chung cho phép thì vẫn có thể mổ nội soi cắt dạ dày cho bệnh nhân già bị ung thư cơ quan này khi không thể can thiệp triệt để bằng nội soi qua miệng [64]. 5. HƯỚNG PHÁT TRIỂN TƯƠNG LAI Chúng ta vẫn đang tiếp tục theo dõi kết quả lâu dài của nhóm được làm ESD theo chỉ định mở rộng, trong đó đáng lưu ý nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng của Hội Ung thư lâm sàng Nhật Bản. Nếu nghiên cứu này chứng minh được tính an toàn và hiệu quả thì chỉ định mở rộng sẽ sớm trở thành chỉ định tuyệt đối. Mặc dù số lượng ca ung thư dạ dày sớm có thể điều trị nội soi đang tăng lên, nhưng với những thương tổn quá chỉ định thì điều trị phẫu thuật là căn bản và cần thiết. Có một khoảng cách khá lớn trong độ xâm nhập giữa hai phương pháp can thiệp và chúng ta đang nghiên cứu cải tiến để thu hẹp khoảng cách này. Một trong những hướng đi là ESD phối hợp vét hạch bằng nội soi ổ bụng và đánh giá lại bằng giải phẫu bệnh [65]. Kết quả lâu dài đang tiếp tục được đánh giá thêm nhưng bước đầu cho thấy đây có thể là lựa chọn trong trường hợp mà di căn hạch chưa thể xác định rõ ràng và cũng không loại trừ được, trong khi bệnh nhân cần được can thiệp tối thiểu [66]. Hơn nữa, mặc dù ESD đang ngày càng phổ biến nhưng các thương tổn xơ hóa nhiều và ở vị trí khó như tâm phình vị, bờ cong thân vị… sẽ khó để thực hiện ESD. Do đó, nhiều trường hợp trong tình huống này vẫn được chỉ định mổ cắt dạ dày qua nội soi ổ bụng [67–70]. Khi phương pháp “cắt bỏ hạch giữ cửa” được áp dụng cho ung thư dạ dày thì phẫu thuật vi Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 24 xâm lấn sẽ có thêm bước tiến mới. 6. KẾT LUẬN Chẩn đoán và điều trị ung thư dạ dày sớm có ý nghĩa rất quan trọng. Nội soi đóng vai trò chủ yếu trong phát hiện ung thư dạ dày sớm nhưng đòi hỏi kỹ năng của bác sĩ. Điều quan trọng đầu tiên là nhà nội soi cần thực hiện cuộc soi chuẩn, quan sát cẩn thận và luôn ý thực rằng ung thư sớm chỉ là những thương tổn rất nhỏ, dễ bỏ sót; phải luôn nắm chắc các dấu hiệu nghi ngờ ung thư dạ dày sớm trên ánh sáng trắng. Ngoài ra, các phương pháp nội soi tiên tiến hơn như nhuộm màu, dùng ánh sáng màu tăng cường hình ảnh, nội soi phóng đại sẽ giúp chẩn đoán chính xác hơn. Các phương pháp điều trị xâm nhập tối thiểu đang là lựa chọn tốt cho ung thư dạ dày sớm, đặc biệt EMR đã trở nên thường qui. Hiện nay, ESD đang trở nên phổ biến ở nhiều nước bên cạnh Nhật Bản, với nhiều ưu điểm vượt trội và khả năng điều trị tiệt căn. Trong tương lai, với sự phát triển của các phương tiện và kỹ thuật, điều trị bằng nội soi tiêu hóa và nội soi phối hợp phẫu thuật sẽ ngày càng phổ biến. Phẫu thuật cắt triệt để dạ dày có thể điều trị triệt để ung thư dạ dày sớm khi quá chỉ định can thiệp nội soi nhưng điều quan trọng là cần tiếp tục cải tiến các phương pháp can thiệp tối thiểu song song với việc đánh giá tính an toàn và khả năng tiệt căn. TÀI LIỆU THAM KHẢO [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] A. Jemal, R. Siegel, J. Xu, and E. Ward, “Cancer statistics, 2010,” CA Cancer Journal for Clinicians, vol.60,no.5, pp.277–300, 2010. J. Ferlay, H. R. Shin, F. Bray, D. Forman, C. Mathers, and D. M. Parkin, “Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008”, International Journal of Cancer,vol.127, no. 12, pp. 2893–2917, 2010. C. Hamashima, D. Shibuya, H. Yamazaki et al., “The Japanese guidelines for gastric cancer screening”, Japanese Journal of Clinical Oncology, vol.38,no.4, pp.259–267,2008. K. Maruyama, M. Kaminishi, K. I. Hayashi et al., “Gastric cancer Treated in 1991 in Japan: data analysis of nation wide registry”, Gastric Cancer, vol.9, no.2, pp.51–66, 2006. H.Ono, H.Kondo, T.Gotoda et al.,“Endoscopic mucosal resection for treatment of early gastric cancer,”Gut,vol.48,no.2,pp. 225–229, 2001. F.J.Oliveira, H.Ferrao,E.Furtado, H.Batista, and L.Conceicao, “Early gastric cancer: report of 58 cases,”Gastric Cancer, vol.1, no. 1, pp. 51–56, 1998. R.Soetikno, T.Kaltenbach, R.Yeh, andT. Gotoda,“Endoscopic mucosal resection for early cancers of the upper gastrointestinal tract,” Journal of Clinical Oncology,vol.23,no.20, pp.4490–4498, 2005. K.Hotta, T.Oyama, T.Akamatsuetal.,“Acomp arisonofoutcomes of Endoscopic Submucosal Dissection (ESD) for early gastric neoplasms between high-volume and low-volume centers: multi-center retrospective questionnaire [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 24 study conducted by the Nagano ESD Study Group,”Internal Medicine, vol.49, no. 4, pp. 253–259, 2010. Japanese Gastric Cancer Association, “Japanese classification of gastric carcinoma-2nd English edition,”Gastric Cancer, vol.1, no. 1, pp. 10–24, 1998. H. Katai and T. Sano, “Early gastric cancer: concepts, diagnosis, and management,”International Journal of Clinical Oncology, vol. 10, no. 6, pp. 375–383, 2005. “The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach, and colon: November 30 to December 1, 2002,”Gastrointestinal Endoscopy, vol.58, supplement 6, pp. S3–S43, 2003. R. J. Schlemper, M. Itabashi, Y. Kato et al., “Differences in diagnostic criteria for gastric carcinoma between Japanese and Western pathologists,”The Lancet, vol.349, no.9067, pp.1725– 1729, 1997. R. J. Schlemper, R. H. Riddell, Y. Kato et al., “The Vienna classification of gastrointestinal epithelial neoplasia,”Gut,vol.47,no. 2, pp.251–255, 2000. M. Kato, T. Nishida, S. Tsutsui et al., “Endoscopic submucosal dissection as a treatment for gastric noninvasive neoplasia: a multi center study by Osaka University ESD Study Group, Journal of Gastroenterology, vol.46, no.3, pp.325– 331,2011. K. Miwa, H. Doyama, R. Ito et al., “Can magnifying endoscopy with narrow band imaging be useful for low grade adenomas in preoperative 11 [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] 12 biopsy specimens?”Gastric Cancer, vol.15, no.2, pp.170–178, 2012. 8 Diagnostic and Therapeutic Endoscopy K.Sugano, K.Sato, and K.Yao,“New diagnostic approaches for early detection of gastric cancer,”Digestive Diseases,vol.22,no. 4, pp. 327–333, 2004. T. Sano, Y. Okuyama, O. Kobori, T. Shimizu, and Y. Morioka, “Early gastric cancer: endoscopic diagnosis of depth of invasion,”Digestive Diseases and Sciences, vol.35, no.11, pp.1340– 1344, 1990. S. Abe, I. Oda, T. Shimazu et al., “Depthpredicting score for differentiated early gastric cancer,”Gastric Cancer, vol.14, no.1, pp. 35–40, 2011. J.Choi, S.G.Kim, J.P.Im, J.S.Kim, H.C.Jung, and I.S.Song, “Endoscopic prediction of tumor invasion depth in early gastric cancer,”Gastrointestinal Endoscopy, vol.73, no.5, pp.917–927, 2011. H. Toyoizumi, M. Kaise, H. Arakawa et al., “Ultrathin endoscopy versus high-resolution endoscopy for diagnosing superficial gastric neoplasia,”Gastrointestinal Endoscopy, vol.70, no.2, pp. 240–245, 2009. H. Tajiri, A. Ohtsu, N. Boku et al., “Routine endoscopy using electronic endoscopes for gastric cancer diagnosis: retrospective study of inconsistencies between endoscopic and biopsy diagnoses,”Cancer Detection and Prevention, vol.25,no.2,pp. 166–173, 2001. Y. Kawahara, R. Takenaka, H. Okada et al., “Novel chromoendoscopic method using an acetic acid-indigocarmine mixture for diagnostic accuracy in delineating the margin of early gastric cancers,”Digestive Endoscopy,vol.21,no.1,pp.14–19, 2009. M. Dinis-Ribeiro, “Chromoendoscopy for early diagnosis of gastric cancer,”European Journal of Gastroenterology & Hepatology,vol.18,no.8, pp.831–838,2006. K. Yao, G. K. Anagnostopoulos, and K. Ragunath, “Magnifying endoscopy for diagnosing and delineating early gastric cancer,” Endoscopy,vo l.41,no.5,pp.462–467,2009. Y. Ezoe, M. Muto, N. Uedo et al., “Magnifying narrowband imaging is more accurate than conventional white-light imaging in diagnosis of gastric mucosal cancer,” Gastroenterology, vol. [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] 141, no. 6, pp. 2017.e3–2025.e3, 2011. T.Nagahama, K.Yao, S.Makietal.,“Usefulnessof magnifying endoscopy with narrow-band imaging for determining the horizontal extent of early gastric cancer when there is an unclear margin by chromoendoscopy (with video),”Gastrointestinal Endoscopy, vol.74, no.6, pp.1259–1267, 2011. S. Yoshinaga, T. Gotoda, and I. Oda, “Clinical imaging of early gastric cancers—conventional endoscopy: including chromoendoscopy using indigo carmine,”Stomach Intestine, vol.44, pp.650–662, 2009. S. Kiyotoki, J. Nishikawa, M. Satake et al., “Usefulness of magnifying endoscopy with narrow-band imaging for determining gastric tumor margin,”Journal of Gastroenterology and Hepatology, vol. 25, no. 10, pp. 1636–1641, 2010. S. Yoshinaga, I. Oda, S. Nonaka, R. Kushima, and Y. Saito, “Endoscopic ultrasound using ultrasound probes for the diagnosis of early esophageal and gastric cancers,”World Jour nal of Gastrointestinal Endoscopy, vol.4, no.6, pp.218–226, 2012. H. Yanai, Y. Matsumoto, T. Harada et al., “Endoscopic ultrasonography and endoscopy for staging depth of invasion in early gastric cancer: a pilot study,”Gastrointestinal Endoscopy, vol.46, no.3, pp.212–216, 1997. K. Akahoshi, Y. Chijilwa, S. Hamada et al., “Pretreatment staging of endoscopically early gastric cancer with a 15 MHz ultrasound catheter probe,”Gastrointestinal Endoscopy,vol.48,no. 5, pp. 470–476, 1998. G. H. Kim, D. Y. Park, M. Kida et al., “Accuracy of high-frequency catheter-based endoscopic ultrasonography according to the indications for endoscopic treatment of early gastric cancer,” Journal of Gastroenterology and Hepatology, vol.25, no.3,pp. 506–511, 2010. T. Tsuzukr, H. Okada, Y. Kawahara et al., “Usefulness and problems of endoscopic ultrasonography in prediction of the depth of tumor invasion in early gastric cancer,”Acta Medica Okayama, vol.65, no.2, pp.105–112, 2011. D. Kikuchi, T. Iizuka, S. Hoteya et al., “Usefulness of endoscopic ultrasound for the prediction of intraoperative bleeding of endoscopic submucosal dissection for gastric Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 24 [35] [36] [37] [38] [39] [40] [41] [42] [43] [44] [45] neoplasms,”Journal of Gastroenterology and Hepatology, vol.26, no.1, pp.68–72, 2011. M.Sasako, T.Kinoshita, and K.Maruyama, “Prognosis of early gastric cancer,” Stomach Intestine, vol.28,pp.139–146,1993. T. Sano, O. Kobori, and T. Muto, “Lymph node metastasis from early gastric cancer: endoscopic resection of tumour,”The British Journal of Surgery,vol.79, no.3, pp.241–244,1992. M. Tada, M. Karita, H. Yanai, and T. Takemoto, “Endoscopic therapy of early gastric cancer by strip biopsy,”Japanese Journal of Cancer & Chemotherapy,vol.15, no.4, part2-3, pp.1460– 1465, 1988. S. Tsujitani, S. Oka, H. Saito et al., “Less invasive surgery for early gastric cancer based on the low probability of lymphnode metastasis,”Surgery, vol.125,no.2, pp.148–154,1999. Japanese Gastric Cancer Association,Guidelines For the Treatment of Gastric Cancer, Kanehara, Tokyo, Japan, 2001. M. Matsushita, K. Hajiro, K. Okazaki, and H. Takakuwa, “Endoscopic mucosal resection of gastric tumors located in the lesser curvature of the upper third of the stomach,”Gastrointestinal Endoscopy, vol.45, no.6, pp.512–515,1997. H. Yamamoto, H. Kawata, K. Sunada et al., “Successful en-bloc resection of large superficial tumors in the stomach and colon using sodium hyaluronate and small-caliber-tip transparent ho od,”Endoscopy,vol.35,no.8,pp.690–694,2003. T. Oyama, A. Tomori, K. Hotta et al., “Endoscopic submucosal dissection of early esophageal cancer,”Clinical Gastroenterology and Hepatology, vol. 3, no. 7, supplement 1, pp. S67–S70, 2005. N. Yahagi, M. Fujishiro, N. Kakushima et al., “Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer using the tip of an electrosurgical snare (thin type),”Digestive Endoscopy,vol.16, no. 1, pp. 34–38, 2004. C. Yokoi, T. Gotoda, H. Hamanaka, and I. Oda, “Endoscopic submucosal dissection allows curative resection of locally recurrent early gastric cancer after prior endoscopic mucosal resection”, Gastrointestinal Endoscopy,vol.64,no.2,pp.212– 218, 2006. T. Gotoda, A. Yanagisawa, M. Sasako et al., “Incidence of lymph node metastasis from early gastric cancer: estimation with a large number of [46] [47] [48] [49] [50] [51] [52] [53] [54] Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 24 cases at two large centers,”Gastric Cancer,vol.3, no. 4, pp. 219–225, 2000. T. Hirasawa, T. Gotoda, S. Miyata et al., “Incidence of lymph node metastasis and the feasibility of endoscopic resection for undifferentiatedtype early gastric cancer,”Gastric Cancer,vol. 12,no.3,pp.148–152,2009. I. Oda, T. Gotoda, H. Hamanaka et al., “Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer: technical feasibility, operation time and complications from a large consecutive series,” Digestive Endoscopy, vol.17, no.1, pp.54–58,2005. Diagnostic and Therapeutic Endoscopy 9 H. Isomoto, S. Shikuwa, N. Yamaguchi et al., “Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer: a large-scale feasibility study,”Gut,vol.58,no.3, pp.331–336,2009. Y.M.Park, E.Cho,H.Y.Kang, and J.M.Kim,“Theeffectiveness and safety of endoscopic submucosal dissection compared with endoscopic mucosal resection for early gastric cancer: a systematic review and metaanalysis,”Surgical Endoscopy,vol.25,no.8, pp. 2666–2677, 2011. S. Nakamoto, Y. Sakai, J. Kasanuki et al., “Indications for the use of endoscopic mucosal resection for early gastric cancer in Japan: a comparative study with endoscopic submucosal dissection,”Endoscopy,vol.41,no.9, pp.746–750,2009. F. Catalano, A. Trecca, L. Rodella et al., “The modern treatment of early gastric cancer: our experience in an Italian cohort,” Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques,vol.23, no.7, pp.1581–1586,2009. M. O. Othman and M. B. Wallace, “Endoscopic mucosal resection (EMR) and endoscopic submucosal dissection (ESD) in 2011, a Western perspective,”Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology, vol. 35, no. 4, pp. 288– 294, 2011. N. Kakushima, N. Yahagi, M. Fujishiro et al., “The healing process of gastric artificial ulcers after endoscopic submucosal dissection,”Digestive Endoscopy,vol.16, no.4, pp.327–331,2004. N. Uedo, Y. Takeuchi, T. Yamada et al., “Effect of a proton pump inhibitor or an H2-receptor antagonist on prevention of bleeding from ulcer after endoscopic submucosal dissection of early 13 [55] [56] [57] [58] [59] [60] [61] [62] [63] 14 gastric cancer: a prospective randomized controlled trial,”The American Journal of Gastroenterology,vo l.102,no.8,pp.1610– 1616, 2007. T. Kato, H. Araki, F. Onogi et al., “Clinical trial: rebamipide promotes gastric ulcer healing by proton pump inhibitor after endoscopic submucosal dissection-a randomized controlled study,”Journal of Gastroenterology,vol.45,no.3,pp.285–290, 2010. T. Inaba, S. Ishikawa, T. Toyokawa et al., “Basal protrusion of ulcers induced by Endoscopic Submucosal Dissection (ESD) during treatment with proton pump inhibitors, and the suppressive effects of polaprezinc,”HepatoGastroenterology,vol.57,no. 99-100, pp. 678–684, 2010. N. Uedo, H. Iishi, M. Tatsuta et al., “Longterm outcomes after endoscopic mucosal resection for early gastric cancer,”Gastric Cancer, vol. 9, no. 2, pp. 88–92, 2006. T. Nakajima, I. Oda, T. Gotoda et al., “Metachronous gastric cancers after endoscopic resection: how effective is annual endoscopic surveillance?”Gastric Cancer,vol.9,no.2,pp.93– 98, 2006. T.Gotoda,M.Iwasaki,C.Kusano,S.Seewald,and I.Oda, “Endoscopie resection of early gastric cancer treated by guideline and expanded National Cancer Centre criteria,”The British Journal of Surgery,vol. 97,no.6,pp.868–871,2010. H. H. Kim, W. J. Hyung, G. S. Cho et al., “Morbidity and mortality of laparoscopic gastrectomy versus open gastrectomy for gastric cancer: an interim report-a phase III multicenter, prospective, randomized trial (KLASS trial),”Annals of Surgery,vol. 251, no. 3, pp. 417–420, 2010. H. Ohtani, Y. Tamamori, K. Noguchi et al., “A meta-analysis of randomized controlled trials that compared laparoscopy-assisted and open distal gastrectomy for early gastric cancer”, Journal of Gastrointestinal Surgery,vol. 14, no.6, pp.958–964, 2010. X. Jiang, N. Hiki, H. Yoshiba et al., “Laparoscopyassisted gastrectomy in patients with previous endoscopic resection for early gastric cancer,”The British Journal of Surgery,vol.98,no. 3, pp.385– 390,2011. H. Tonouchi, Y. Mohri, M. Kobayashi, K. Tanaka, M. Ohi, and M. Kusunoki, “Laparoscopy-assisted distal gastrectomy with laparoscopic sentinel lymph node biopsy after endoscopic mucosal resection for early gastric cancer”, Surgical Endoscopy and Other [64] [65] [66] [67] [68] [69] [70] [71] Interventional Techniques,vol.21,no.8,pp.1289– 1293, 2007. C. Kusano, M. Iwasaki, T. Kaltenbach, A. Conlin, I. Oda, and T. Gotoda, “Should elderly patients undergo additional surgery after non-curative endoscopic resection for early gastric cancer? long-term comparative outcomes,” The American Journal of Gastroenterology,vol.106,no.6,pp.1064– 1069,2011. N.Abe,T.Mori,H.Takeuchietal.,“Laparosco piclymphnode dissection after endoscopic submucosal dissection: a novel and minimally invasive approach to treating early-stage gastric cancer,”American Journal of Surgery,vol.190,no. 3,pp.496–503, 2005. N.Abe, H.Takeuchi, A.Ohkietal.,“Longtermoutcomesof combination of endoscopic submucosal dissection and laparoscopic lymph node dissection without gastrectomy for early gastric cancer patients who have a potential risk of lymph node metastasis,”Gastrointestinal Endoscopy, vol.74,no.4,pp.792–797, 2011. N. Hiki, Y. Yamamoto, T. Fukunaga et al., “Laparoscopic and endoscopic cooperative surgery for gastrointestinal stromal tumor dissection,”Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques,vol.22,no.7, pp.1729–1735,2008. S. Nunobe, N. Hiki, T. Gotoda et al., “Successful application of laparoscopic and endoscopic cooperative surgery (LECS) for a lateral-spreading mucosal gastric cancer,” Gastric Cancer,vol. 15, no. 3, pp. 338–342, 2012. H. Inoue, H. Ikeda, T. Hosoya et al., “Endoscopic mucosal resection, endoscopic submucosal dissection, and beyond: fulllayer resection for gastric cancer with nonexposure technique (CLEAN-NET),” Surgical Oncology Clinics of North America, vol.21,no.1,pp.129–140,2012. O. Goto, T. Mitsui, M. Fujishiro et al., “New method of endoscopic full-thickness resection: a pilot study of non-exposed endoscopic wall-inversion surgery in an ex vivo porcine model,” Gastric Cancer,vol.1 4,no.2,pp.183–187,2011. Ji Hyuk Kang et al, Prevalence of Precancerous Conditions and Gastric Cancer Based upon the National Cancer Screening Program in Korea for 7 Years, Single Center Experience, Gastroenterology Research and Practice, Volume 2015, Article ID 571965. Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 24