Nội dung

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 Nghiên cứu Y học CẢI TIẾN PHIẾU CHĂM SÓC THEO THANG ĐIỂM ĐỊNH LƯỢNG Lê Bích Liên*, Đỗ Văn Niệm*, Huỳnh Thoại Loan*, Nguyễn Thị Cẩm Lệ*, Lê Ngọc Lan*, Nguyễn Ngọc Tuyền* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Giảm thời gian ghi chép và tăng độ khách quan trong đánh giá là cần thiết để gia tăng chất lượng chăm sóc điều dưỡng. Mục tiêu: Cải tiến phiếu chăm sóc (PCS) dựa theo thang điểm định lượng nhằm gia tăng tỷ lệ tuân thủ, tính điểm cảnh báo đúng và sự hài lòng của điều dưỡng. Phương pháp: Nghiên cứu can thiệp cộng đồng với thiết kế chuỗi thời gian trước – sau. Sử dụng biểu đồ con chạy để phân tích khuynh hướng chỉ số chất lượng. Kết quả: Mức độ tuân thủ tăng dần trên ngưỡng mục tiêu 70% khi thí điểm. Nhóm cải tiến điều chỉnh mục tiêu lên 85% khi nhân rộng. Trong 10 tuần nhân rộng, tỷ lệ tuân thủ và tính điểm cảnh báo đúng tăng dần trên ngưỡng với trung vị tương ứng là 92,3% và 91,1%. Trong 10 tuần duy trì, chỉ số ổn định trên ngưỡng mục tiêu. Tỷ lệ điều dưỡng hài lòng với phiếu chăm sóc mới là 85,6%. Kết luận: Phiếu chăm sóc mới giúp công việc dễ hơn, điều dưỡng hài lòng hơn. Từ khoá: MPEWS, PDCA, phiếu chăm sóc (PCS). ABSTRACT IMPROVING NURSING DOCUMENTINGTEMPLATE BASED ON QUANTITATIVE EVALUATION SCORE Le Bich Lien, Do Van Niem, Huynh Thoai Loan, Nguyen Thi Cam Le, Le Ngoc Lan, Nguyen Ngoc Tuyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 4 - 2016: 235 - 241 Introduction: Reducing nurses’ documenting time and increasing objective level of patient’s evaluation are necessary to enhancing quality nursing care. Objectives: To improve nursing documenting based on quantitative evaluation scale for increasing the rates of compliance and correct early warning scoring, also nursing satisfaction. Methodology: We conduct a community “before and after time series design” trial and use run-chart to analyze the trend of quality indicators. Results: In pilot phase, rate of compliance increases over the threshold of 70%. The quality improvement team modified the threshold up to 85% in the spreading phase. During the next 10 weeks of spreading, the rates of compliance and correct early warning scoring increase over the threshold with the correlative medians 92.3% and 91.1%. In the next sustained 10 weeks, the trend of quality indicators are stable over the objectives’ threshold. The nurses’ satisfaction rate of new nursing documenting templates is 85.6%. Conclusion: The new nursing documenting templates makes work easier and the nurses satisfied more. Key words: MPEWS, PDCA, nursing documenting template. chính: (1) chẩn đoán bệnh, ra quyết định điều trị ĐẶT VẤN ĐỀ chính xác, kịp thời & (2) chăm sóc điều dưỡng Chất lượng điều trị phụ thuộc vào 2 yếu tố * Bệnh viện Nhi Đồng 1 Tác giả liên lạc: ThS.BS Đỗ Văn Niệm, Chuyên Đề Nhi Khoa ĐT: 0909997987, Email: niemdv@nhidong.org.vn 235 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 tốt. Trong chăm sóc điều dưỡng, phát hiện sớm diễn biến nặng nhằm can thiệp kịp thời là rất quan trọng, góp phần giảm tử vong và di chứng. Thang điểm cảnh báo sớm ở trẻ em có điều chỉnh (TĐCBSTEĐC) (Pediatric Early Warning Score: MPEWS) là một thang định lượng, được áp dụng ở nhiều nước có nền y học phát triển như Hoa Kỳ, Anh, Australia và có khả năng cảnh báo sớm diễn tiến nặng khoảng 11 giờ(1), tiên đoán khả năng cần nhập hồi sức tích cực(5). Hiện tại sử dụng phiếu theo dõi chức năng sống, phiếu chăm sóc & lập kế hoạch chăm sóc nên điều dưỡng mất nhiều thời gian, ghi lặp lại thông tin hành chính người bệnh. Đánh giá điều dưỡng còn theo kiểu định tính, lệ thuộc vào kinh nghiệm của người đánh giá, nên gây khó khăn cho điều dưỡng mới.Vì vậy, chúng tôi cải tiến phiếu chăm sóc; tích hợp cả 3 mẫu phiếu chăm sóc, theo dõi chức năng sống và kế hoạch chăm sóc cùng với áp dụng TĐCBSTEĐC nhằm góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc. Mục tiêu nghiên cứu Nâng cao mức độ an toàn & tiện lợi trong công tác chăm sóc điều dưỡng, hướng đến các mục tiêu cụ thể sau đây: (1) Tăng tỷ lệ người bệnh được theo dõi đúng chính sách > 85% (2) Tăng tỷ lệ xác định đúng điểm cảnh báo sớm > 85% (3) Tăng tỷ lệ hài lòng của điều dưỡng với mẫu phiếu chăm sóc mới > 85% PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Chúng tôi áp dụng phương pháp cải tiến chất lượng theo chu trình PDCA (Plan - Do Check – Act) với thiết kế nghiên cứu chuỗi thời gian trước - sau (before and after time serries design) qua 3 giai đoạn sau đây(1,3): Giai đoạn 1: Chọn khoa Thận - Nội tiết làm nơi thí điểm. Đây là khoa lâm sàng có mô hình 236 bệnh đa dạng. Thời gian thí điểm từ tháng 12/2014 đến tháng 7/2015. Giai đoạn 2: Sau khi thí điểm, Bệnh viện đề nghị và được Cục Quản lý KCB cho phép nhân rộng tại Công văn số 825/KCB-ĐD ngày 22/7/2015, Sở Y tế TP. Hồ Chí Minh tại Công văn số 5873/SYT-NVY ngày 24/8/2015; vì đây là biểu mẫu được kiểm soát theo Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 của Bộ trưởng Bộ Y tế. Hoạt động nhân rộng triển khai tại 4 khoa Tiêu hoá, Sốt xuất huyết, Nội tổng quát 1 và Nội tổng quát 2 từ tháng 9/2015 đến tháng 12/2015. Giai đoạn 3: Duy trì kết quả cải tiến tại 5 khoa đã triển khai từ tuần 51-2015. Các hoạt động can thiệp trong nghiên cứu gồm có Xây dựng & ban hành Chính sách theo dõi và xử trí lên thang (sau đây gọi tắt là Chính sách). Thiết kế & điều chỉnh biểu mẫu phiếu chăm sóc tích hợp điểm cảnh báo sớm, Hướng dẫn sử dụng phiếu chăm sóc, Hướng dẫn tính điểm cảnh báo & điểm đau. Nội dung thang đánh giá gồm có: (1) Sự lo lắng của BS/ĐD/TNNB; (2) Thân nhiệt; (3) Mạch, Huyết áp; (4) Nhịp thở; (5) Độ bão hoà oxy qua da; (6) Mức độ tri giác; (7) Điểm đánh giá đau (Người bệnh có điểm đau > 5 điểm, can thiệp xâm lấn, 7 ngày đầu sau mổ); (8) Theo dõi lượng nước tiểu (suy tim, suy thận; không ổn định huyết động học; đang hồi sức sốc hoặc 3 ngày sau hồi sức sốc; 24 giờ đầu sau mổ). Điểm số chung được tính dựa trên 7 thông số (trừ thân nhiệt và huyết áp). Tập huấn triển khai Chính sách & sử dụng phiếu chăm sóc mới cho toàn thể điều dưỡng & bác sỹ tại các khoa thí điểm. Tổ chức hệ thống giám sát sự tuân thủ & phản hồi để điều chỉnh theo thời gian. Dân số nghiên cứu Toàn bộ bác sỹ, điều dưỡng chăm sóc, sinh viên tham gia công tác chăm sóc người bệnh tại Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 TT các khoa triển khai thí điểm. Phương pháp chọn mẫu & cỡ mẫu Nhằm tránh ảnh hưởng của yếu tố tâm lý, chúng tôi giám sát ngẫu nhiên cơ hội thực hiện Chính sách qua phương pháp chọn mẫu hệ thống. Người giám sát (NGS) chọn ngẫu nhiên 3 ngày trong tuần, mỗi ngày ngẫu nhiên 10 cơ hội để đánh giá trực tiếp ngay lúc thực hiện, kết hợp đánh giá qua hồ sơ bệnh án. Định nghĩa các cơ hội như sau: (CHGS) - Cơ hội giám sát tuân thủ Chính sách: Một cơ hội điều dưỡng thực hiện việc theo dõi người bệnh và ghi hồ sơ được chọn để đánh giá tuân thủ Chính sách, hoặc tính điểm cảnh báo. (CHTTCS) - Cơ hội tuân thủ đúng Chính sách: Cơ hội giám sát theo định nghĩa trên được người có liên quan thực hiện đúng hướng dẫn của chính sách. (CHTĐCBĐ) – Cơ hội giám sát người điều dưỡng tính đúng điểm cảnh báo sớm theo tình trạng của người bệnh. Đối với điểm hài lòng nhân viên về biểu mẫu: Thực hiện 1 đợt khảo sát trước cải tiến (mẫu phiếu chăm sóc cũ) và 1 đợt sau cải tiến (mẫu phiếu chăm sóc mới - MPEWS). Cỡ mẫu: lấy trọn các điều dưỡng có mặt tại khoa trong ngày khảo sát. Chỉ số đánh giá, chuẩn và ngưỡng được trình bày tại bảng 1. Bảng 1: Chỉ số đánh giá, chuẩn và ngưỡng cần đạt TT Chỉ số chất lượng Chuẩn Ngưỡng cần đạt 1 Tỷ lệ tuân thủ chính sách (TLTTCS) = (CHTTCS)*100/(CHGS) 100% > 85% Chuyên Đề Nhi Khoa Nghiên cứu Y học Chỉ số chất lượng Tỷ lệ tính điểm cảnh báo đúng (TLTĐCBĐ) = (CHTĐCBĐ)*100/(CHGS) 3 Tỷ lệ HLNV = (Tổng số lượt NV được khảo sát hài lòng về biểu mẫu)*100/(Tổng số lượt NV được khảo sát) Chuẩn Ngưỡng cần đạt 100% > 85% 100% > 85% 2 Kết quả chỉ số & nhóm lỗi được nhóm phản hồi ngay trong tuần tiếp theo để các khoa liên quan điều chỉnh kịp thời. Định kỳ 3 tuần, nhóm nghiên cứu cùng với các khoa sử dụng biểu đồ con chạy để phân tích khuynh hướng chỉ số và hiệu quả cải tiến;dùng phương pháp Pareto để phân tích lỗi thường gặp & đề xuất điểm cần điều chỉnh(4). KẾT QUẢ & BÀN LUẬN Giai đoạn triển khai thí điểm tại khoa Thận - Nội tiết “Chính sách Theo dõi và xử trí lên thang TĐGCBSTEĐC, MPEWS” phiên bản 1.0 được Hội đồng Quản lý chất lượng thông qua và ban hành theo Quyết định số 847/QĐ-BVNĐ1 ngày 01/10/2014. Chính sách được triển khai tại khoa Thận - Nội tiết từ tháng 12/2014 - 7/2015. Ngưỡng mục tiêu ban đầu đối với TL TTCS là 70%, TL TĐCBĐ là 75% và tỷ lệ hài lòng của điều dưỡng là 70%. Từ tuần thứ 11/2015 việc đánh giá các chỉ số bắt đầu được thực hiện & phản hồi hàng tuần. Thời gian đầu điều dưỡng gặp khó khăn khi dùng PCS mới dẫn đến còn nhiều lỗi qua giám sát. Nhóm cải tiến quyết định biên soạn “Hướng dẫn ghi phiếu chăm sóc”. Từ tuần 21, tỷ lệ tuân thủ Chính sách ổn định, nhưng tính điểm cảnh báo đúng còn biến thiên (biểu đồ 1 & 2). 237 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 Biểu đồ 1: Tỷ lệ (%) tuân thủ Chính sách Theo dõi & Xử trí lên thang tại khoa Thận - Nội tiết định xin chủ trương của Bộ Y tế & Sở Y tế TP. Hồ Từ tuần 25, khi kết quả chỉ số duy trì trên Chí Minh để nhân rộng. ngưỡng 4 tuần (biểu đồ 1), nhóm cải tiến quyết Biểu đồ 2: Tỷ lệ (%) tính điểm cảnh báo đúng tại khoa Thận - Nội tiết Đánh giá độc lập từ tuần 44/2015 để xem mức độ duy trì kết quả cải tiến tại khoa Thận Nội tiết. Chỉ số TL TTCS tiếp tục duy trì trên ngưỡng mới là 85% (biểu đồ 1); nhưng TL TĐCBĐ vẫn còn thay đổi quanh ngưỡng (biểu đồ 2). Điều này cho thấy việc điều chỉnh cách đánh giá cần thời gian để hình thành kỹ năng và thói quen. Tồn tại lớn nhất trong giai đoạn này là việc lập kế hoạch chăm sóc chưa ổn định. Để điều dưỡng có thể lập kế hoạch chăm sóc tốt, cần được đào tạo nâng cao về bệnh học để họ có thể dự đoán và lập kế hoạch theo hướng cá nhân hoá; đồng thời phải tăng cường hoạt động giám sát - phản hồi để điều chỉnh kịp thời theo nguyên tắc cải tiến liên tục. 238 Giai đoạn nhân rộng& duy trì. Giai đoạn nhân rộng từ tuần 40-50/2015. Từ tuần 51/2015, hoạt động giám sát được chuyển giao cho các khoa tham gia và chuyển sang giai đoạn duy trì kết quả cải tiến. Ngưỡng cần đạt của cả 3 chỉ số trong giai đoạn này được nhóm cải tiến điều chỉnh từ 70-75% lên 85%. TL TTCS hầu hết các tuần khi nhân rộng dù trên ngưỡng 85% nhưng không ổn định và giảm dưới ngưỡng ở tuần 47. Nhóm cải tiến tiếp tục phân tích nguyên nhân và điều chỉnh theo chu kỳ mỗi 3 tuần. Từ tuần 48/2015, xu hướng chỉ số này tăng dần và duy trì liên tiếp 7 tuần trên mức trung vị 92,3% (Biểu đồ 3). Điều này cho thấy xu hướng chỉ số tăng vi phạm quy luật của biểu đồ con chạy, hay nói cách khác hoạt động can thiệp Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 đã có hiệu quả đối với nội dung tuân thủ Chính Nghiên cứu Y học sách. Biểu đồ 3: Tỷ lệ (%) tuân thủ chính sách giai đoạn nhân rộng không tuân thủ Chính sách và tính sai điểm cảnh Riêng TL TĐCBĐ còn thấp dưới ngưỡng báo; các lỗi liên quan đến thiếu ghi nhận tri giác, 85% cho đến tuần 50/2015. Cá biệt các tuần 42, 47 mức độ suy hô hấp và kế hoạch chăm sóc chiếm và 48 chỉ số giảm thấp gần về mức 50%. Sau đó trên 80% các trường hợp sai lỗi (biểu đồ 5). Việc khuynh hướng chỉ số này tăng và duy trì trên đánh giá tri giác và mức độ suy hô hấp đối với ngưỡng mục tiêu với mức trung vị của cả giai các khoa ít bệnh nặng trước đây chưa thực hiện đoạn là 91,07% (Biểu đồ 4). Trong giai đoạn duy thường xuyên khi sử dụng mẫu phiếu chăm sóc trì, chỉ số duy trì 8 tuần liên tục trên mức trung cũ nên chưa thành thói quen và cần thời gian để vị. Điều này cho thấy khuynh hướng chỉ số vi điều chỉnh. Kế hoạch chăm sóc là nội dung hoàn phạm quy luật của biểu đồ con chạy, hay nói toàn mới nên cũng cần có thời gian để thích nghi cách khác hoạt động cải tiến đã có hiệu quả. và hình thành thói quen. Phân tích chung các lỗi thường gặp đối với Biểu đồ 4: Tỷ lệ (%) tính điểm cảnh báo đúng giai đoạn nhân rộng Chuyên Đề Nhi Khoa 239 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 Biểu đồ 5: Phân tích Pareto các lỗi thường gặp Biểu đồ 6: Hài lòng của điều dưỡng (thang 1-4) đối với 2 mẫu phiếu chăm sóc Có 85,6% điều dưỡng được khảo sát hài lòng với PCS mới,trong đó có 1 khoa đạt mức đồng thuận 100%. Điểm hài lòng theo từng nội dung với thang điểm từ 1-(Rất không tiện lợi/Không đồng ý) đến 4-(Rất tiện lợi/Rất đồng ý), so sánh giữa 2 loại biểu mẫu phiếu chăm sóc cũ và mới, tăng rõ rệt đối với PCS mới; từ 2,30 lên 3,01. Mức tăng bình quân cho tất cả các nội dung là 0,71 trên thang điểm 4 (Biểu đồ 6). Nội dung được đánh giá cao nhất là giảm thời gian ghi chép, nội dung thấp nhất là bàn giao. Có thể do chuyển từ bàn giao trên sổ bàn giao bệnh sang bàn giao trực tiếp trên PCS nên cần thời gian thích nghi. Không có sự khác biệt về điểm đánh giá giữa các 240 nhóm điều dưỡng có kinh nghiệm và điều dưỡng mới. KẾT LUẬN Triển khai PCS tích hợp 3 mẫu phiếu giúp giảm thời gian ghi chép và điều dưỡng hài lòng hơn. Tỷ lệ tuân thủ Chính sách & tính điểm cảnh báo đúng tăng dần và duy trì ổn định trên mục tiêu 85% nên cải tiến đã có hiệu quả. Mặc dù mục tiêu cải tiến đã đạt, nhưng cần phải tiếp tục điều chỉnh mẫu phiếu chăm sóc và hướng dẫn thực hiện để việc lập kế hoạch chăm sóc có hiệu quả cao hơn. Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 Nghiên cứu Y học Bài học kinh nghiệm từ cải tiến này là cần phải bám sát thực trạng; tăng cường giám sát, phản hồi các lỗi thường gặp trong giai đoạn cải tiến để điều chỉnh nhằm từng bước tiến dần mục tiêu. Phối hợp với bác sỹ là cần thiết nhằm hỗ trợ việc lập kế hoạch chăm sóc điều dưỡng có chất lượng cao hơn. 3. TÀI LIỆU THAM KHẢO Ngày nhận bài báo: 31/3/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 7/6/2016 Ngày bài báo được đăng: 25/7/2016 1. 2. Akre M, Finkelstein M, Erickson M, Liu M, Vanderbilt L and Billman G (2010). Sensitivity of the Pediatric Early Warning Score to Identify Patient Deterioration. Pediatrics; Vol. 125, No. 4. Đỗ Văn Niệm (2013). Tiếp cận cải tiến chất lượng bệnh viện theo chu trình PDCA, GIZ Chuyên Đề Nhi Khoa 4. 5. Langley GL et al (2009). The Improvement Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance, 2nd Ed.; Jossey Bass Provost LP, Murray SK (2011). The healthcare Data Guide – learning from data for improvement (Jossey-Bass) Seiger N, Maconochie I, Oostenbrink R and Moll HA (2013). Validity of Different Pediatric Early Warning Scores in the Emergency Department. Pediatrics; Vol 132, No 3. 241