Nội dung

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ GIÁM SÁT THI CÔNG XÂY DỰNG CÔNG TRÌNH Lần đề nghị cấp chứng chỉ: . . . . . . . . . . . ..... Kính gửi: Sở Xây dựng Thừa Thiên Huế 1. Tên cá nhân: ........... ............ ............... ............ ........... 2. Ngày, tháng, năm sinh: ........... ............ ............... ............ 3. Nơi sinh: ........... ............ ............... ............ .............. 4. Quốc tịch: . . . . . . . . . . . ............ ............... ............ .......... ... 5. Số CMND (hoặc số hộ chiếu và giấy phép cư trú): . . . . . . . . . . . .......... ... Ngày cấp: . . . . . . . . . . . ........... ............ ........... 6. Địa chỉ thường trú: . . . . . . . . . Nơi cấp: ............ .. ............ .. ............ .. ....... ... 7. Trình độ chuyên môn: . ............ .. ............ .. ............ .. ...... - Văn bằng, chứng chỉ đã được cấp: ...... ............ ............ ............ ............ ............ ..... .... ...... ............ ............ ............ ............ ............ ..... .... 8. Kinh nghiệm nghề nghiệp: - Thời gian đã hoạt động xây dựng( tham gia thiết kế, thi công, giám sát thi công xây dựng ...): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. - Số công trình, loại và cấp công trình đã chủ trì: . ............ ... ....... ... - Số công trình, loại và cấp công trình đã tham gia: . ............ ... ..... ... Đề nghị được cấp chứng chỉ hành nghề trong hoạt động giám sát thi công xây dựng công trình với các nội dung sau: Loại công trình: .... ... ............ ... ............ ... ............ ... ... - Lĩnh vực chuyên môn giám sát: ...... ............ ............ ............ ............ ............ ..... .... ...... ............ ............ ............ ............ ............ ..... .... ...... ............ ............ ............ ............ ............ ..... .... Tôi xin chịu trách nhiệm về toàn bộ nội dung đơn này và cam kết hành nghề trong hoạt động theo đúng chứng chỉ hành nghề giám sát thi công xây dựng công trình được cấp và tuân thủ các quy định của pháp luật có liên quan. ..........., ngày tháng năm 200 Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ tên)