Nội dung

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP A. Tr/c LS, CLS, tiêu chuẩn ARA 1987: VKDT là bệnh khớp mạn tính mang t/c XH, tổn thương cơ bản ở màng hoạt dịch. Bệnh biểu hiện bằng nhiều đợt viêm đa khớp kéo dài, chủ yếu là khớp nhỏ và nhỡ, đặc biệt là ở các khớp bàn tay đối xứng. Bệnh diễn biến tăng dần, hậu quả là dính, biến dạng khớp, hạn chế vận động và cuối cùng dẫn đến tàn phế. 1. Tr/c LS: 1.1. Viêm khớp:  Vị trí: Thường gặp ở khớp nhỏ và khớp nhỡ: + Tay: khớp ngón gần, bàn ngón, cổ tay, khuỷu. + Chân: Khớp ngón chấn, bàn ngón chân, cổ chân, gối 2 bên. + Các khớp khác thường xuất hiện muộn.  T/c: + Đối xứng 2 bên. + Sưng đau là chính, ít nóng đỏ. + Cứng khớp buổi sáng thường kéo dài (>1h); gđ sớm thường kín đáo. + Đau kiểu viêm, đau tăng nhiều về đêm, gần sáng. Đau làm hạn chế vận động.  Sau nhiều đột viêm kéo dài, các di chứng thường gặp: + Biến dạng khớp: biến dạng chi ở tư thế gấp, bàn tay gió thổi, cổ tay hình lưng lạc đà, ngón tay hình cổ cò, ngón cái hình chữ Z, khớp ngón gần hình thoi. + Đứt gân duỗi ngón tay (ngón IV, V). 1.2. Biểu hiện toàn thân và ngoài khớp:  Toàn thân: gầy sút mệt mỏi, ăn ngủ kém, da xanh niêm mạc nhợt, có biểu hiện RLTK TV...  Hạt dưới da: ít gặp ở VN (4%), nhưng đặc hiệu. Đó là những hạt đường kính 5-20mm, chắc, vị trí trên xương trụ gần khuỷu hoặc trên x. chày gần gối, quanh khớp nhỏ bàn tay, dính vào nền xương nhưng ko dính vào da, ko di động, ko đau, ko bao giờ vỡ.  Viêm mao mạch: hồng ban ở gan chân tay, RL loạn dinh dưỡng và vận mạch gây loét hoại tử vô khuẩn đầu chi, RL cảm giác.  Da: Khô, teo và xơ, nhất là các chi.  Xương, cơ, gân, dây chằng và bao khớp: + Xương: Hủy xương ở gđ muộn. + Cơ: Teo cơ rõ rệt ở vùng quanh khớp tổn thương như cơ liên đốt và cơ giun ở bàn tay, cơ ở đùi, bànchân. Teo cơ là hậu quả do giảm vận động. + Gân: Viêm gân hay gặp gân Achille. + Dây chằng: viêm co kéo, h/c đường hầm cổ tay, cổ chân hoặc giãn dây chằng gây lỏng lẻo khớp. + Bao khớp có thể có kén khoeo Baker.  Nội tạng: Hiếm gặp. + Tim: Có viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, RL dẫn truyền gặp ở gđ tiến triển. + Phổi: TDMP, viêm phổi kẽ...thường ko biểu hiện trên LS. + Lách: lách to và giảm BC trong h/c Felty. + Hạch: nổi to và đau ở mặt trong cánh tay.  Có thể có h/c Sjogren (viêm xơ teo các tuyến ngoại tiết). 2. Cận LS: 2.1. H/c viêm: VSS tăng, CRP tăng, sinh sợi huyết tăng, alb máu giảm, có thể tăng BC máu. 2.2. Xn MD:  Yếu tố dạng thấp (+) phát hiện bằng pứ Waaler Rose (1/32), test latex (1/16).  Anti CCP: sử dụng để  sớm VKDT.  Các xn khác: + Điện di MD, chuyển dạng lympho bào. + Có thể tìm phức hợp MD, định lượng các thành phần bổ thể,TB Hagraves, KT kháng nhân trong máu (+). + 1 số BN có HLA DR4. 2.3. X.Q: dh X.Q ở bàn ngón tay thường xuất hiện sớm và đặc hiệu. Các tổn thương này nặng dần theo giai đoạn bệnh:  Gđ sớm:Mất vôi đầu xương. Hình bào mòn xương. Hình hốc trong xương. Khe khớp hẹp.  Gđ muộn: Dính và biến dạng khớp. *  gđ theo tiêu chuẩn Stein-Broker:  Tổn thương khu trú ở màng hoạt dịch, XQ chưa thay đổi, BN vận động gần như bình thường.  Tổn thương một phần đầu xương, sụn khớp. XQ có hả bào mòn, khe khớp hẹp. Khả năng vận động bị hạn chế, tay còn nắm được, đi lại bằng gậy nạng.  Tổn thương nhiều ở đầu xương, sụn khớp. XQ dính khớp 1 phần. Khả năng VĐ còn ít, BN chỉ còn tự phục vụ mình trong sinh hoạt, ko đi lại được.  XQ dính và biến dạngkhớp trầm trọng, mất hết chức năng vận động, tàn phế hoàn toàn. 2.4 Dịch khớp: Thường có nhiều dịch ở khớp gối, chọc hút thấy:  H/c viêm: Dịch mất độ trong, vàng nhạt, giảm độ nhớt, mucin test (+). BC tăng nhiều.  H/c MD: Các Tb hình nho >10% số TB dịch khớp. RF (+) sớm hơn trong máu. Bổ thể giảm. 2.5. Sinh thiết màng hoạt dịch: Thường chỉ định với thể 1 khớp gối:  Tăng sinh hình lông màng hoạt dịch.  Giãn mạch và phù nề màng hoạt dịch.  Lắng đọng chất tơ huyết.  Xâm nhập lympho và tương bào (tạo thành các nang dạng thấp).  Tăng sinh mạch máu tân tạo ở tổ chức đệm. Hướng đến  (+) khi có từ 3 tổn thương trở lên. 2.6. Sinh thiết hạt dưới da: ở giữa là 1 đám lớn hoại tử dạng tơ huyết; xung quanh bao bọc bởi rất nhiều TB lympho và tương bào. 3. Thể LS:  Thể 1 khớp: hay gặp ở khớp gối,  khó, cần tiến hành sinh thiết màng hoạt dịch.  Thể có lách to: H/c Felty, BN có lách to, BC giảm, đôi khi có gan to, nổi hạch và sạm da.  Thể có kèm h/c Sjogren: VKDT có viêm teo tuyến nước bọt và tuyến lệ.  Thể xuất hiện sau bệnh bụi phổi (h/c Caplan) thường là nhiễm bụi than và bụi silic. 4. Tiêu chuẩn  VKDT của ARA 1987: 7 điểm.  Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1h.  Sưng đau tối thiểu 3 trong 14 vị trí khớp ( khớp ngón tay gần, bàn ngón, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân bao gồm cả 2 bên); thời gian kéo dài trên 6 tuần.  Sưng đau tối thiểu 1 trong 3 vị trí: Khớp ngón tay gần, bàn ngón, cổ tay thời gian trên 6 tuần.  Sưng đau đối xứng.  Hạt dưới da.  Phản ứng tìm yếu tố dạng thấp (+).  Hả XQ điển hình. (+) khi có từ 4 tiêu chuẩn trở lên. B. Điều trị VKDT: 1. Nguyên tắc:  VKDT là 1 bệnh mạn tính kéo dài, đòi hỏi quá trình  phải kiên trì, liên tục.  Sử dụng ngay từ đầu các thuốc có thể ngăn chặn được sự hủy hoại xương và sụn nhằm thay đổi được diễn biến của bệnh: kết hợp thuốc chống viêm và thuốc  cơ bản.  tr/c đồng thời với  cơ bản và giảm dần liều các thuốc khi  đạt hiệu quả. Các thuốc  cơ bản được CĐ kéo dài nếu ko có tdp; thường kết hợp 1-3 thuốc.  Kết hợp nhiều biện pháp  như nội khoa, ngoại khoa, vật lý trị liệu, chỉnh hình, tái GD LĐ nghề nghiệp. 2.  cụ thể: 2.1  toàn thân: 2.1.1. Chế độ sinh hoạt: GD BN biết VKDT là bệnh mạn tính cần luyện tập đúng cách và dùng thuốc đúng CĐ của BS. Hạn chế vận động khớp viêm trong đợt cấp. Ngoài đợt cấp luyện tập nhằm duy trì chức năng khớp. 2.1.2. Chống viêm giảm đau: a. Corticoid: Prednisolon viên 5mg hoặc methyl prednisolon ống 40mg.  CĐ: CĐ sớm để tránh hủy khớp trong khi chờ  cơ bản có kết quả hoặc trong đợt tiến triển.  CCĐ: Loét DDTT. Đái tháo đường. Tăng huyết áp. Bệnh nhiễm trung đang tiến triển: lao cũ, VK, VR, KST. Thận trong với phụ nữ có thai, TE, người cao tuổi.  Liều và cách dùng: + Viêm ít: Liều thấp <0,5mg/kg/ngày, uống 1 lần 8h sáng. + Viêm nhiều: liều 1mg/ngày. + Đợt tiến triển: Mini bolus: 800-1200mg Methyl prednisolon x 3-5 ngày. Sau đó duy trì liều uống 1,5-2mg/ngày. Tùy hiệu quả đạt được mà giảm dần 10% liều trong 7-10ngày, đưa về 1 liều duy nhất sáng, sau đó có thể thay thế bằng NSAIDs.  Biến chứng: + NK, đặc biệt là lao. + Đục thuỷ tinh thể, tăng nhãn + Tăng đường máu, giảm kali áp. + Da: Rạn da, teo da, chậm máu + Tăng HA. liền sẹo, trứng cá. + H/c giả Cushing. + Loãng xương. + Suy thượng thận cấp. + RL tâm thần: Kích thích, trầm cảm. b. Thuốc chống viêm ko steroid (NSAIDs):  CĐ: Viêm khớp nhẹ.  CCĐ: + + + + + Tuyệt đối: Tương đối: Bệnh lý chảy máu. + Nhiễm trùng đang tiến triển. Mẫn cảm với thuốc nếu + Hen phế quản. biết trước. LDDTT cũ hoặc đang tiến triển. Suy gan vừa đến nặng. Phụ nữ có thai và cho con bú.  Cách dùng: Bắt đầu bằng loại có ít tdp nhất. Lựa chọn các thuốc tùy thuộc vào từng BN. Dùng liều tối thiểu có hq, ko vượt liều tối đa. Thận trọng với các BN có ts viêm loét dd, dị ứng, suy gan, suy thận, người già , PN có thai. + Phải theo dõi các tai biến: dd, gan, thận, máu, dị ứng. + Chú ý các tương tác với các thuố khác. + Ko kết hợp các thuốc NSAIDs với nhau.  Các thuốc: + Thuốc ức chế COX ko chọn lọc: Diclofenac (VOLTARENE) 100mg/ngày; + Thuốc ức chế COX-2 chọn lọc: Myloxicam (MOBIC) 10mg/ngày. + Thuốc ức chế siêu chọn lọc: VIOXX (hiện ko dùng) .  Tác dụng phụ: + LDDTT, XHTH -> dùng kèm thuốc ức chế bài tiết acid như Omeprazole 20mg/ngày. + Ức chế ngưng tập TC gây RL đông máu, giảm BC, suy tủy. + Viêm thận kẽ cấp, suy thận cấp. + Dị ứng: ban ngứa, nặng hơn h/c Lyell hiếm. c. Giảm đau:  theo sơ đồ bậc thang của WHO.  Bậc 1: giảm đau đơn thuần, Paracetamol 1-3g/ngày. + + + +  Bậc 2: giảm đau kết hợp, P+codein (EFFERALGAN CODEIN) 26viên/ngày.  Bậc 3: Morphin. Thường chỉ dùng bậc 1 và 2. 2.1.3.  cơ bản: DMADRs - SAARDs. a. Thuốc chống sốt rét tổng hợp:  Cơ chế: Chưa rõ, có xu hướng tác động lên acid nhân, ổn dịnh màng các lysosome và tác động lên các gốc tự do.  CĐ: với thể mới mắc hoặc nhẹ.  CCĐ ở pn có thai do gây di tật bẩm sinh. Thận trọng: BN thiếu G6PD hoặc có tổn thương gan.  Thuốc: Hydroxychloroquine (200-600mg/ngày); choloroquin (200250mg/ngày).  Cách dùng: dùng liên tục, ngừng thuốc đột ngột có nguy cơ làm bệnh vượng lên. Td sau 1-4 tháng .  TDP: + Chán ăn, nôn, đau thượng vị. + Viêm tổ chức lưới ở võng mạc ko hồi phục gây mù -> KT thị lực, thị trường, soi đáy mắt mỗi 6 tháng. Ko nên kéo dài quả 7-8năm. + NĐ TKTƯ: Đau đầu, thay đổi cảm xúc, tâm thần. + Bệnh TK-cơ: giảm TLC và pxạ từng đợt. b. Methotrexat (MTX) liều nhỏ: RHEUMATREX.  Cơ chế: MTX là 1 chất kháng chuyển hóa tổng hợp,ức chế sinh tổng hợp ADN, ngoài ra còn ức chế miễn dịch, chống viêm.  CĐ: là thuốc hàng đầu trong  VKDT.  Liều: 7,5-15mg/tuần, TB or uống.  Cách dùng: + Thường khởi đầu bằng liều 7,5mg/tuần (viên2,5mg x3viên/tuần). Liều trung bình 7,5-15mg/tuần. Nếu uống, chia 3 lần cách 12h hoặc 1lần/tuần. Nếu TB, mỗi tuần 1 mũi duy nhất. + Bổ sung acid folic sau dùng thuốc 24h. + Liều MTX có thể tăng or giảm tùy hiệu quả, có thể tăng liều dần. Hiệu quả sau 1-2 tháng, sau đó có thể giảm liều các thuốc kết hợp: lần lượt giảm corticoid, NSAIDs, thuốc giảm đau giảm sau cùng. Có thể duy trì suốt đời với liều tối thiểu có hiệu quả và ko có tdp. Nếu ko có hq đổi thuốc khác trong nhóm. Thường kết hợp với thuốc CSRTH. c. Leflunomide (ARAVA):  Cơ chế: ức chế tổng hợp pyrimidin của con đường chuyển hóa novo.  Liều: 100mg/ngày trong 3 ngày đầu, sau đó duy trì 20mg/ngày. Đến khi đạt hiệu quả (6 tháng), có thể dùng liều 10mg/ngày.  Cách dùng: dùng đơn độc or kết hợp với MTX. d. Các thuốc khác ít sử dụng: D-penicillamine, muối vàng, sulfasalazine, cyclosporine A, 1 số thuốc độc TB: Cyclophosphamide, azathioprine. e. Các thuốc mới, chưa sử dụng tại VN: Là các tác nhân sinh học gây chẹn or tương tác với các chức năng của các cytokin hoạt động trong cơ chế bệnh sinh của VKDT. Điển hình là các thuốc kháng TNF: Entanercept, infliximab. 2.2.  tại chỗ:  Tiêm cortisol tại khớp: thường CĐ: khớp gối, vai, cổ chân. Thuốc:Hydrocortisol 25mg/1ml.  Bơm rửa ổ khớp: Tiêm DEPO-MEDROL.  Cắt bỏ màng hoạt dịch: thường CĐ: khớp gối, khủyu, ngón tay. + Dùng hóa chất: tiêm acid osmic nội khớp. + Ngoại khoa: cắt dưới nội soi. 3. Biện pháp PHCN:  Phẫu thuật chỉnh hình: Thay khớp nhân tạo.  Vật lý trị liệu bằng tay, nhiệt, điện, muối khoáng...or các biện pháp YHCT: châm cứu, bấm huyệt.  GD BN, tái GD nghề nghiệp cho BN để hòa nhập cộng đồng.