Nội dung

BỆNH LÝ VALVE TIM HẸP LỖ VAN HAI LÁ MỤC TIÊU BÀI GIẢNG : - Nắm được tổn thương giải phẫu bệnh - Nắm được cơ chế bệnh sinh - Nắm được triệu chứng tại tim của bệnh hẹp van hai lá. - Hiểu được các xét nghiệm cận lâm sàng - Nắm được các biến chứng của bệnh hẹp van hai lá 1.ĐẠI CƯƠNG : - Hẹp van hai lá thường gặp ở nước ta. - Chiếm 40,3 % trong bệnh tim, 99% do hậu thấp. - 70% bệnh hẹp van hai lá có tiền sử thấp khớp, 30% trường hợp không có tiền sử thấp khớp. - Tần xuất : nữ gặp nhiều hơn nam , nữ chiếm 70% số người bị bệnh. -Đôi khi hẹp van hai lá là do bẩm sinh : Van hai lá hình dù. Ngoăi ra hẹp van hai lá có thể là biến chứng của lupus ban đỏ. Hẹp van hai lá cũng có thể do mảnh sùi của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, u nhầy nhĩ trái. 2. GIẢI PHẨU BỆNH : Hình ảnh van hai lâ : - Van hai lá nằm giữa nhĩ (T) và thất (T). Có hai lá : Lá trước và lá sau. - Trong hẹp van hai lá : * 2 lá van dày, dính từ mép van đi vào trung tâm. * Dây chằng, cột sơ dày lên, ngắn lại làm cho hai lá van mở ra không được. - Phân độ hẹp van hai lá theo sinh ly bệnh : + Bình thường diện tích lỗ van hai lá : 4 - 6 cm2 (để lọt 2 ngón tay) 1 3. SINH LÝ BỆNH : 3.1. Hậu quả về huyết động phía thượng lưu dòng máu trước lỗ van hai lá : * Hẹp hai lá nhẹ : cản dòng máu từ mhĩ ( T ) vào thất ( T ) làm cho áp lực buồng nhĩ ( T ) tăng sau đó nhĩ ( T ) dãn to . Vì cơ tim còn khỏe, còn bù trừ cho nên chưa gây ra biến lọan huyết động học , trên lâm sàng bệnh nhân chưa có triệu chứng khó thở. * Hẹp van hai lá vừa : áp lực nhỉ ( T ) tăng dần lên , có thể lên đến 25 mmHg ( bình thường 5 - 10 mmHg ) , ứ máu nhĩ ( T ) đưa đến ứ máu tĩnh mạch phổi => ứ máu mao mạch phổi. Nhĩ (T) to gây ra : + Rối loạn nhịp tim + Lấp mạch do tạo cục huyết khối trong buồng nhĩ (T) + Khàn giọng , nuốt nghẹn :Chèn ép dây thần kinh quặt ngược,chèn ép thực quản. Giai đoạn này bệnh nhân có khó thở khi gắng sức. + Nhịp tim nhanh Nếu bệnh nhân có thêm sốt, cường giáp, lo lắng...rất dể xuất hiện cơn hen tim hoặc phù phổi cấp. * Hẹp nặng : áp lực mao mạchphổi tăng rất cao ( 30 - 40 mmHg ) ( bình thường 10 mmHg) cho nên máu qua mao mạch phổi kém đưa đến hậu quả dinh dưỡng ở phế nang và mao mạch phổi kém, làm xơ các mao mạch phổi và phế nang. Khi đó các mao mạch phổi dễ vỡ  biểu hiện lâm sàng : ho ra máu. Áp lực mao mạch phổi cao gây thoát dịch vào phế nang đưa đến tình trạng phù phổi mãn. Triệu chứng lâm sàng là : khó thở thường xuyên. Hẹp rất nặng : mao mạch phổi xơ cứng cho nên máu qua mao mạch kém, khi đó sức cản mao mạch phổi tăng đưa đến tăng áp động mạch phổi. Lúc nầy bệnh nhân có triệu chứng suy tim (P) : phù , gan to, tĩnh mạch cổ nổi. 2 3.2. Hậu quả phía hạ lưu dòng máu : - Máu xuống thất (T) ít, khi đó thất (T) có thể bình thường hoặc nhỏ  huyết áp ngoại biên có thể thấp, sự tăng trưởng của cơ thể có thể bị ảnh hưởng. - Cục máu đông ở nhĩ (T) (do hậu quả phía thượng lưu) xuống thất (T) được đưa ra ngoại biên : gây nhồi máu ở não, gan , lách, thận..... 4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG : 4.1. Cơ hội phát hiện bệnh : - Phát hiện tình cờ khi khám tim : khám sức khỏe - Hoặc trong quá trình theo dõi bệnh nhân thấp khớp. - Hoặc vì một biểu hiện chức năng hay biến chứng của hẹp van 2 lá : + Cảm giác đánh trống ngực + Da niêm xanh tái + Khó thở + Ho ra máu. + Phù phổi cấp + Liệt nữa người 4.2. Yếu tố chẩn đoán : dựa trên 4.2.1. Lâm sàng - Bệnh nhân dáng người nhỏ bé, gầy, dậy thì muộn, hơi tím môi , má . - Triệu chứng tại tim : + Có thể có lồng ngực biến dạng + Sờ : có thể có rung miu tâm trương ở mõm + Nghe : - Mõm : T1 đanh, rung tâm trương âm thổi tiền tâm thu Clăc mở van 2 lá - Liên sườn II cạnh ức (T) : T2 mạnh , có thể có tách đôi 4.2.2. X quang : - Trên phim lồng ngực thẳng : + Bên (T) có hình ảnh 4 cung : . Cung động mạch chủ bình thường . Cung động mạch phổi phồng, có thêm cung tiểu nhĩ (T) . Cung thất (T) với mỏm tim lệch ra ngoài và chếch lên trên. - Phim nghiêng với Baryt thực quản : 1/3 dưới thực quản bị chèn ép. 3 4.2.3. ECG : có dầy nhĩ (T), dầy thất (P) : - DN (T) : . ở VI sóng P 2 pha với pha (-) > 0,04 giây . ở DI , DII : P rộng hình chữ M, rộng > 0,11 giây - DT (P) : trục điện tim lệch phải . ở V1 : R/S > 1 . R/V1 + S/V5 > 11 mm 4.2.4. Tâm thanh đồ : ----------------------|--|------------------------------------------|--|-----T1 đanh A2 P2 clac T1 đanh A2 P2 clac Rung Thổi tâm tiền trương tâm thu 4.2.5. Siêu âm tim : Bằng siêu âm Color doppler đo được mức độ hẹp. Hẹp van hai lâ khi diện tch mở van ≤ 2 cm2. ( Hoặc ≤ 1,18 cm2/m2 diện tích cơ thể) 2 Hẹp kht : ≤1cm . (Hoặc ≤ 0,6 cm2/m2 diện tích cơ thể ) 5. BIẾN CHỨNG : 5.1. Loạn nhịp tim : Ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm thu thất,Flutter nhĩ,rung nhĩ 5.2. Nghẽn động mạch : não , tim ( do cục máu đông ở nhĩ trái ) 5.3. Tai biến ở phổi : khó thở, ho ra máu, phù phổi cấp, nghẽn động mạch phổi 4 5.4. Suy tim ( P ) 5.5. Thấp tim tiến triển hoặc tái phát 5.6. Viêm nội tâm mạc bán cấp Osler 6. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ : 6.1. Nguyên tắc điều trị nội khoa : - Nghỉ ngơi, ăn lạt - Tránh lao động - Giữ gìn vệ sinh miệng - Dùng thuốc trợ tim và lợi tiểu cách khoảng 6.2. Điều trị ngoại khoa : - Nong van hoặc thay van tùy mức độ tổn thương . 5 HỞ VAN HAI LÁ MỤC TIÊU BÀI GIẢNG : - Nắm được nguyên nhân hở van hai lá - Nắm được cơ chế bệnh sinh của hở van 2 lá - Nắm được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của hở van 2 lá 1. ĐẠI CƯƠNG : Hở van 2 lá xảy ra khi van 2 lá khép lại không kín .Nên khi tâm thất co bóp, có luồng máu phụt ngược từ thất trái lên nhĩ trái . 2. NGUYÊN NHÂN : 2.1. Hở van hai lá cấp : .Đứt dây chằng : Thoái hóa dạng mucin, chấn thương, viêm nội tâm mạc .Đứt cơ trụ : Nhồi máu cơ tim, chấn thương .Rối loạn chức năng cơ trụ : Thiếu máu cục bộ cơ tim .Râch lâ van : Viím nội tđm mạc nhiễm trng 2.2. Hở van hai lâ mạn : - Thấp tim, lupus đỏ, xơ cứng b - Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng - Bẩm sinh : sa van 2 lá :van lắc lư - Viêm cơ tim 3. SINH LÝ BỆNH : 3.1. Phía thượng lưu dòng máu : Hở van 2 lá làm máu phụt ngược từ thất trái lên nhĩ trái, làm cho nhĩ trái dãn to, dần dần ứ máu ở tuần hoàn phổi gây xung huyết phổi 3.2. Phía hạ lưu dòng máu : Hở van 2 lá có một lượng máu phụt ngược từ thất trái lên nhĩ trái cho nên máu ra động mạch chủ giảm , tim bù trừ bằng cách bóp nhanh Thời kỳ tâm trương máu về thất trái nhiều hơn ( do máu phụt từ thất trái lên trên và máu tĩnh mạch phổi đổ xuống ), do đó thời kỳ tâm thu thất (T) phải bóp mạnh hơn, dần dần thất (T) dầy và dãn lớn đưa đến suy tim (T) 4.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG : Trong nhiều trường hợp bệnh khởi phát không rõ ràng, có thể phát hiện một cách tình cờ khi nghe tim, hoặc bệnh nhân đi khám bệnh vì biến chứng khó thở khi gắng sức, khó thở kịch phát về đêm, phù phổi cấp, khó thở khi nằm, ho ra máu... 4.1. Khám tim : - Mỏm tim nẩy mạnh kéo dài, có thể mỏm tim lệch xuống dưới và ra ngoài - Có thể có rung miu tâm thu ở mỏm - Nghe ở mỏm có âm thổi âm thu dạng tràn, lan ra nách (T) và sau lưng, đôi khi lấn át cả tiếng T1 - Có thể có T3 và rung tâm trương ngắn ở mỏm do hở lổ van 2 lá nặng 4.2. Cận lâm sàng : 4.2.1. Tâm thanh đồ : xác định âm thởi âm thu dạng tràn, tiếng T3 và rung tâm trương Rung tâm trương T1 mờ ---|--------------------|----|------------------|--------------------|-----|-------------T1 mờ T2 T3 T 2 T3 Âm thổi Âm thổi tâm thu tâm thu 4.2.2. X quang lồng ngực thẳng : 6 - Nhĩ (T) to - Thất (T) to 4.2.3. ECG : - Dầy nhĩ (T) - Dầy thất (T) 4.2.4. Siêu âm : Chẩn đoán chính xác hở van 2 lá 5. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ : - Điều trị các biến chứng suy tim - Điều trị loạn nhịp - Đề phòng thấp tim tái phát - Điều trị ngoại khoa bằng cách thay van tim HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ 7 MỤC TIÊU BÀI GIẢNG : - Nắm được nguyên nhân hẹp van động mạch chủ - Nắm được sinh lý bệnh của hẹp van động mạch chủ - Nắm được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của hẹp van động mạch chủ 1. ĐẠI CƯƠNG : - Hẹp van động mạch chủ chiếm khoảng 4% bệnh nhân bệnh tim - Thường gặp ở người lớn . Nam > nữ : 4 : 1 2. NGUYÊN NHÂN : - Thấp tim : 14 - 35 % - Thoái hóa vôi ở người lớn tuổi ( > 65 tuổi ) - Van động mạch chủ 2 mảnh - Bẩm sinh 3. SINH LÝ BỆNH : .Diện tích lổ van bình thường 3 - 5 cm2 .Hẹp van động mạch chủ nặng : DTMV # 30% bt ( # 1 cm2 ) .Hẹp van động mạch chủ rất nặng : DTMV : 0,75 cm2 Van động mạch chủ bị hẹp nên cản trở lượng máu từ thất (T) ra động mạch chủ, cho nên thất (T) phải bóp mạnh và bóp lâu, dần dần thất (T) dầy lên và máu ra động mạch chủ ít, huyết áp có thể bình thường hoặc thấp, bệnh nhân dễ bị ngất (do thiếu máu não) hoặc xuất hiện cơn đau thắt ngực (do giảm lưu lượng mạch vành) 4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 4.1. Triệu chứng lâm sàng : 4.1.1. Triệu chứng cơ năng : - Mệt khi gắng sức - Ngất khi gắng sức - Cơn đau thắt ngực - Khó thở khi gắng sức 4.1.2. Khám tim : - Sờ có thể có rung miu tâm thu ở ổ van động mạch chủ - Nghe : ở ổ van động mạch chủ có thể có âm thổi tâm thu dạng phụt, hình quả trám, lan lên cổ bên phải - Đôi khi có tiếng Click phun - Tiếng A2 mờ hoặc mất ở ổ van động mạch chủ - Huyết áp tâm thu thấp, huyết áp tâm trương bình thường ---> huyết áp kẹp 4.2. Cận lâm sàng : 4.2.1. X quang : - Mỏm tim lệch xuống dưới và ra ngoài - Đôi khi thấy van đóng vôi 4.2.2. Điện tâm đồ :dầy thất (T) tăng gánh tâm thu 8 4.2.3. Tâm thanh đồ : T1 T1 ------|----|-------------||-------------------------|-----|-----------------||Click A2P2 Click thổi TT quả trám thổi TT quả trám 5. BIẾN CHỨNG : - Suy tim (T) - Suy tim toàn bộ - Loạn nhịp tim - Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Osler - Chết đột ngột 6. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ : - Phòng ngừa biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng - Điều trị suy tim - Cho thêm dãn mạch vành nếu có cơn đau thắt ngực. - Điều trị ngoại khoa : thay van tim 9 A2P2 HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ MỤC TIÊU BÀI GIẢNG : - Nắm được nguyên nhân hở van động mạch chủ - Sinh lý bệnh - Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 1. ĐỊNH NGHĨA : - Chiếm 15% bệnh tim mắc phải - Sự đóng lại không hoàn toàn của van động mạch chủ trong thới kỳ tâm trương gây một sự hồi lưu máu từ động mạch chủ về tâm thất (T) 2. NGUYÊN NHÂN VÀ GIẢI PHẨU BỆNH : - Thấp tim : 20-25% - Giang mai - Một số nguyên nhân khác: .Bẩm sinh : Van ĐMC 2 mảnh .Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng .Bệnh chất tạo keo: Lupus ban đỏ, viêm khớp dạng thấp .Chấn thương 2.1. Hở van động mạch chủ hậu thấp Tổn thương vòng van xích ma () làm cho van tim phù nề, mô hạt hình thành làm dầy các lá van, các lá van trở nên cứng ,biến dạng , thu ngắn lại, bìa van cuộn lại. Khi đó van động mạch chủ hở là do : - Diện tích van bị co rút trở thành nhỏ đối với lổ van bình thường - Van biến dạng và cứng làm van không áp sát vào nhau - Vòng van mất khả năng đàn hồi và dãn lớn ra 2.2. Hở van động mạch chủ do bệnh giang mai ( : syphilis) : Có thể gặp : - Các mép van bị tách ra - Van bị co kéo - Dãn lổ van động mạch chủ và động mạch chủ lên thường đi sau hẹp tổn thương động mạch chủ 2.3. Nguyên nhân khác : - Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng - Chấn thương - Xơ cứng động mạch và cao huyết áp - Viêm động mạch chủ bóc tách - Hội chứng Marfan : bệnh mô liên kết : mắt ,tim ,da - Bẩm sinh : van xích ma 2 lá 3. SINH LÝ BỆNH : Khi van động mạch chủ hở , thời kỳ tâm trương máu từ động mạch chủ vào thất (T) cộng với máu từ nhĩ (T) vào thất (T) làm cho thất (T) dãn ra và tăng co bóp đưa đến dầy thất (T). Thất (T) dãn và dầy kiểu tăng gánh tâm trương . Tâm thất (T) dãn đưa đến hở van 2 lá cơ năng . Áp lực thất (T) thời kỳ tâm trương 5 - 12 mmHg, suy tim nặng áp lực thất (T) tăng 25mmHg cho nên máu trở về thất trái làm cho máu ra ngoại biên giảm gây thiếu máu não, thiếu máu động mạch vành. 4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG : - Cơ năng : có thể bệnh nhân không than phiền gì cả, hoặc có thể than phiền tim đập mạnh , hồi hộp , đánh trống ngực, động mạch cổ nẩy mạnh , có thể đập mạnh ở thái dương, choáng váng khi thay đổi tư thế ( giảm máu não) có thể xuất hiện cơn đau thắt ngực. Nếu nặng có thể có triệu chứng suy tim (T) : khó thở khi gắng sức, khó thở ngày càng tăng, xãy ra khi nghỉ ngơi. Phải nghe tim vì triệu chứng thực thể ở tim là chính yếu để chẩn đoán 10