Nội dung

khăn, ai ẳng vì xác định nguyên nhân khó hoặc viêm do nhiều nguyên nhân phối hợp gây ra. Bệnh thường có một vòng luẩn quẩn gây bệnh với: - Viêm bờ mi. - Bất hoạt tuyến Meibomius. - Khô mắt. Các bệnh này tương tác với nhau rất khó chữa trị. Nước mắt ít sẽ không loại bỏ được những cặn viêm bờ mi, những cặn viêm này lại tạo nên viêm. 1.2. Bệnh nguyên: Các nguyên nhân chính gây bệnh gồm: 1. Vi sinh vật: Hay gặp nhất là các chủng Staphylococcus, các tác nhân khác gồm: Các vi khuẩn lao, giang mai, Chlamydia, virus (Moluscum contagiosum, HSV, VZV). Nấm (Candida, Cocci ioi omycosis, Blastomycosis…) k{ sinh trùng (rận bẹn – Phthirus pubis, Onchocerciasis…). 2. Lớp lipid của film nước mắt bị thay đổi: Có sự bất thường của những loại lipid cực làm mất ổn định film nước mắt (dễ huỷ). 3. Bệnh trứng cá đỏ (Rosacea): Có sự viêm tuyến do vi khuẩn, vi khuẩn tiết ra men làm tan mỡ gây mất ổn định màng film nước mắt. 1.3. Một số loại viêm bờ mi thường gặp. 1.3.1. Viêm mi do tụ cầu (Staphylococcal blepharitis): - Là loại viêm bờ mi hay gặp nhất: Nhiễm Staphylococcus aureus ở mi mắt là một nguyên nhân quan trọng của viêm mi, kết mạc và giác mạc. - Thường gặp ở nữ giới (80%) và những người trẻ. Lâm sàng: Cảm giác nóng (burning), ngứa (itching) và rát da (irritation) đặc biệt vào buổi sáng, dính hai mi vào buổi sáng. - Vị trí: Viêm ở phần trước mi. - Có thể gây viêm bờ mi vùng góc mắt (angular blepharitis) với đặc điểm đỏ, ướt, nứt nẻ và đóng vảy ở góc ngoài, góc trong hoặc cả hai góc mắt (toét mắt) thường kèm viêm kết mạc nhú gai, đôi khi có tiết tố nhầy mủ (macopurulent discharge) và tiết tố dính (adherent exudate). - Trong thời kz cấp tính: Có loét và xuất huyết bờ mi. - Thể viêm mãn tính điển hình: Có những vẩy cứng, giòn ở gốc lông mi, bằng mắt thường đôi khi chỉ thấy những vẩy trắng. Khi khám bờ mi bằng sinh hiển vi thấy vẩy cứng bao quanh mỗi lông mi. Đặc điểm: Khi những vẩy này bao quanh lông mi, chúng trông như cổ áo hay cái dù (vẩy như một đĩa tròn, lông mi xuyên qua như một cái ô). Bờ mi khô ày, đỏ, lông mi có thể bết lại với nhau thành từng búi. * Lông mi thường bạc, ngắn, gãy, rụng lông và mọc lệch hướng. Có thể có quặm hoặc mất lông mi do tổn thương nang lông. Bạc từng lông mi riêng rẽ (poliosis) xuất hiện do tổn thương gốc lông do tụ cầu. * Chắp ngoài là một áp xe của tuyến Zeiss ở phía trước mi có sưng, đỏ, đau. Chắp trong là nhiễm trùng trong tuyến Meibomius ở phần sau mi, gây đau, nó có thể vỡ ra ngoài da hoặc vào trong kết mạc. * Khô mắt gặp ở 50% bệnh nhân viêm mi – kết mạc do tụ cầu. * Có thể thấy phản ứng nhú gai mạn tính của kết mạc sụn mi ưới, cương tụ kết mạc mi và kết mạc nhãn cầu. * Nhiều dạng viêm giác mạc có thể xảy ra kèm viêm mi – kết mạc do tụ cầu như: + Tróc biểu mô dạng chấm. + Thâm nhiễm vùng rìa. + Viêm kết - giác mạc mụn bọng. Nhiều khi do dụi mắt nhiều làm trợt da mi, bội nhiễm có mủ. Điều trị: Nhằm làm giảm và loại trừ tụ cầu ở mi và kết mạc. - Vệ sinh: Cọ sạch vẩy bờ mi, massage bờ mi, bôi mỡ kháng sinh, Bacitracin, Erythomycin. - Những trường hợp dai dẳng phải dùng kháng sinh toàn thân: Uống Tetracyclin, Doxycyclin, Erythromycin…. Thuốc Minocyclin giết vi khuẩn và ức chế men tiêu lipid của vi khuẩn được đánh giá là có tác dụng tốt trong điều trị viêm bờ mi do tụ cầu. 1.3.2 Viêm bờ mi tăng tiết bã nhờn (seborrheic blepharitis). - Có thể đơn độc. - Có thể phối hợp với viêm bờ mi do tụ cầu vì nhiều khi bã làm tắc tuyến. Tụ cầu rất ưa những nơi có nang lông, nhiều tuyến bã nên dễ gây viêm, có thể thành nhọt (viêm nang lông sâu). - Viêm chủ yếu khu trú ở bờ mi phía trước: Triệu chứng: Nóng, rát, ngứa, sợ ánh sáng, nặng mi, đôi khi có cảm giác dị vật. Thường kèm tăng tiết bã nhờn ở da đầu, trán, vùng mặt, tai hoặc vùng xương ức. Dạng khô gồm: Viêm mi, vảy gầu khô ở mi. Dạng ướt: Gồm tiết nhờn và lắng đọng chất mỡ nhờn ở lông mi, những chất này có thể khô đi tạo thành vảy. + Thường kèm viêm da bã nhờn. + 15% có viêm kết mạc hoặc viêm giác mạc phối hợp. Viêm giác mạc đặc trưng bằng tróc biểu mô dạng chấm ở 1/3 dưới giác mạc, khoảng 1/3 bệnh nhân có khô mắt. Pityrosporum Ovale và Orbiculare là những bào tử nấm men có rất nhiều ở những vảy gầu, nhưng giá trị của chúng vẫn đang được bàn cãi. Điều trị: Vệ sinh mi, cọ sạch vảy với xà phòng trung tính, massage bờ mi. Nếu có tắc tuyến, cần nặn tuyến, dùng kháng sinh… Đây là bệnh mãn tính, điều trị rất nan giải. Thể vừa nhẹ có thể đáp ứng với vệ sinh mi 1.3.3. Loạn năng tuyến Meibomius. Tuyến Meibomius là những tuyến hình ống, tiết ra chất bã nhờn với thành phần chính gồm Sterol ester, ester sáp và một phần ít hơn là Triglyceride. Những biến đổi ban đầu trong loạn năng tuyến Meibomius là sừng hoá biểu mô ống tuyến và lỗ tuyến dẫn tới tắc tuyến. Tuyến bị giãn, biến đổi thành phần lipid của chất tiết. Các vi khuẩn như: P.acnes, Staphylococcus… tiết ra men hủy lipid, làm biến đổi các acid béo, gây mất ổn định màng film nước mắt. Triệu chứng: Đau, rát, cảm giác dị vật, đỏ mi và kết mạc, nhìn lờ mờ và chắp tái phát. Trong bệnh này, viêm chủ yếu giới hạn ở bờ mi phía sau, kết mạc và giác mạc mặc dù đôi khi bệnh nhân có thể có những biểu hiện tăng tiết bã nhờn ở phía trước bờ mi. * Bờ mi phía sau thường không đều và có hình “vết bút lông” do các mạch máu nổi lên và đi từ phía sau đến phía trước bờ mi. * Các lỗ tuyến Meibomius có thể giãn ra hoặc biểu hiện dị sản với một nút Protein sừng màu trắng lan rộng qua lỗ tuyến. * Có thể có bọt ở liềm nước mắt dọc theo mi dưới. * Thường bị mất ổn định màng nước mắt, giảm thời gian phá vỡ màng film nước mắt (BUT). * Viêm kết mạc, tróc biểu mô giác mạc dạng chấm. * Trong 60% các trường hợp loạn năng tuyến Meibomius, có thể thấy một hoặc nhiều biểu hiện của bệnh trứng cá đỏ ở mặt bao gồm: Giãn mao mạch, ban đỏ dai dẳng, sần, mụn mủ, phì đại tuyến bã nhờn và mũi sư tử. Điều trị: + Chườm nóng mi và cọ sạch bờ mi bằng dầu gội đầu dịu để làm sạch lipid và chất viêm. + Uống kháng sinh nhóm cyclin như Tetracyclin 250mg x 4 lần/ngày hoặc Doxycyclin 100mg/ngày trong 4 tuần. + Có thể phải dùng Corticosteroid tra mắt ít ngày trong những trường hợp viêm vừa đến viêm nặng. 1.3.4 Viêm bờ mi do Demodex (Demodicosis). Demodex folliculorum là một loài côn trùng sống ở chân lông mũi và mi, chui vào nang lông đẻ trứng. Khám trên sinh hiển vi thấy viêm bờ mi phía trước, các vẩy ở bờ mi giống như một ống bao quanh chân lông mi. Nhổ lông mi soi trên phiến kính có thể thấy Demodex bám ở chân lông mi. Điều trị: Cọ chải vệ sinh bờ mi, nhổ bỏ bớt những lông mi đã có vảy vì trong vảy có trứng của Demodex. Tra thuốc mỡ kháng sinh Bacitracin, Erythromycin hoặc Sulfacetamid. 1.3.5. Viêm bờ mi do rận bẹn (Phthiriasis). Rận bẹn Phthirus pubis thường thấy ở lông bộ phận sinh dục, tuy nhiên chúng có thể di cư đến râu, lông mày, lông mi. Bệnh lây do tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân hoặc qua đồ dùng cá nhân (khăn mặt, đồ vải). Khám lâm sàng thấy có viêm mi, kết mạc. Soi đèn khe thấy rận hút máu vùng chân lông mi và nhiều trứng bám trên lông mi. Điều trị: Hớt hết lông mi để loại bỏ trứng rận, vệ sinh bờ mi, lau bờ mi bằng dầu gội đầu có chứa Benzene hexachloride 1% và bôi mỡ Oxyt thuỷ ngân 1% trong 14 ngày. 2. Chắp. 3.2.1. Định nghĩa. Chắp là một loại viêm khu trú của mi mắt, thường sinh ra từ bên trong hoặc xung quanh tuyến Meibomius. Về mặt mô bệnh học, đó là những tổn thương u hạt – mỡ mạn tính. 2.2. Lâm sàng. Chắp biểu hiện bằng một nốt dưới da mi trên hoặc mi dưới, ít đau hoặc không đau, nằm sâu trong mi, có thể nắn thấy trong bề dày của mi. Biểu bì viêm vừa phải trừ trường hợp bội nhiễm hoặc dò chắp, ngược lại, khi lộn mi thấy kết mạc sụn đỏ. Chắp có thể có nhiều hình thái tuz theo vị trí mọc: - Chắp ngoài: Nốt hình bán cầu chắc, không đau, nổi lên dưới da. - Chắp trong: Nốt đau hơn, thấy rõ khi lộn mi. - Chắp ở bờ tự do: Cục hình nón nhô lên ở kết mạc bờ tự do của mi. - Viêm sụn tuyến Meibomius: Là sự hợp nhất của nhiều chắp. Trước mọi trường hợp chắp, cần tìm kiếm bệnh đái tháo đường. Chắp thường phối hợp với viêm mi hoặc viêm mi – kết mạc cần được điều trị. 2.3. Tiến triển. - Thoái triển ở người trẻ nhưng có nguy cơ tái phát nhiều lần. - Không tiến triển khi u hạt đã nang hoá. - Đôi khi biến chứng với phản ứng viêm, viêm kết mạc phản ứng, dò qua da hoặc kết mạc, u hạt trên mặt chắp trong, bội nhiễm trong trường hợp đè ép vào lệ quản dưới… 2.4. Điều trị. * Trong giai đoạn viêm cấp tính điều trị bao gồm: - Chườm nóng 15 – 20 phút, 4 lần/ngày. + Vệ sinh mi mắt, day ấn và ép cho chất viêm của tuyến Meibomius thoát ra. + Dùng kháng sinh, chống viêm toàn thân và tại chỗ. * Điều trị như trên sau 2 – 4 tuần mà chắp không khỏi, cần phải rạch và nạo bỏ chắp để giúp cho nang chắp tiêu đi. + Nếu viêm mạnh nhất ở mặt sau mi: Rạch qua kết mạc và sụn để dẫn lưu chắp. + Nếu viêm mạnh nhất ở mặt trước: Rạch qua da và cơ vòng cung mi để lấy kết mô u hạt. * Trong một số trường hợp, nhất là khi chắp ở kề bên lệ đạo, có thể tiêm Steroid vào trong tổn thương (0,2ml Triamcinolon 10mg/ml). Việc tiêm Steroid tại chỗ có thể gây bạc màu da ở phía trên và không hiệu quả bằng rạch và nạo tổn thương. 3. Lẹo. 3.1. Định nghĩa. Lẹo là một nhiễm trùng cấp tính của tuyến bờ mi. 3.2. Lâm sàng. Lúc đầu có cảm giác nóng ở bờ mi kèm theo đau khi sờ nắn ngoài da. Lẹo là một nhọt bao quanh một nang lông nên đau nhức, rất nhạy cảm khi nắn tay. Đôi khi lẹo bị che lấp bởi phù mi nhưng luôn luôn có đau khi ấn chính xác vào bờ tự do của mi, Thường sau 4 – 6 ngày, mủ vỡ ra và các triệu chứng tại chỗ giảm đi, tiến triển dẫn tới rụng lông mi. 3.3. Điều trị. Điều trị thích hợp là chườm nóng và kháng sinh tại chỗ. Chích rạch và nạo sạch ổ khi lẹo đã hoá mủ. Châm cứu huyệt phế du cũng là cách làm tốt để góp phần thúc đẩy quá trình tiêu viêm, khu trú ổ mủ. 20. HẮC VÕNG MẠC TRUNG TÂM THANH DỊCH Đây là một bệnh đã được biết tới từ lâu. Từ trước đến nay bệnh được gọi với nhiều tên khác nhau: - Viêm võng mạc trung tâm tái phát (Von Graefe, 1866). - Viêm võng mạc trung tâm (Asayama, 1898). - Viêm hắc võng mạc trung tâm thanh dịch: Uhthoff (1912); Hasuda (1914), Fuchs (1916); Kitahara (1932). + Bong võng mạc dẹt nguyên phát vùng hoàng điểm (Walsh và Sloan, 1934). + Bệnh võng mạc trung tâm thanh dịch (Dorne, 1971 và Coscas, 1972). Do bệnh ảnh hưởng cả hắc mạc và võng mạc thuật ngữ thường được sử dụng hơn ngày nay là bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch. Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch đặc trưng bằng sự xuất hiện một bọng thanh dịch của võng mạc cảm thụ do biến đổi hàng rào hoặc các chức năng bơm ở biểu mô sắc tố võng mạc. I. LÂM SÀNG. Đây là bệnh của người trẻ và trung niên (từ 30 – 50 tuổi) nam gặp nhiều hơn nữ với tỷ lệ nam/nữ là 10/1; đại bộ phận bị một mắt, song cũng có một tỷ lệ nhất định bị cả hai mắt. Bệnh có tính tái phát, nhiều tác giả báo cáo tỷ lệ tái phát là 30% trong vòng 2 năm. Người ta chia bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch thành 4 thể chủ yếu dựa vào hình ảnh chụp mạch huznh quang võng mạc Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch điển hình Thể bong biểu mô sắc tố đơn thuần Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch không điển hình Bệnh biểu mô sắc tố võng mạc toả lan 1.1. Triệu chứng cơ năng. Các hình thái lâm sàng có triệu chứng cơ năng gần giống nhau. Chỉ biểu hiện những triệu chứng cơ năng khi bọng bong thanh dịch đã lan tới vùng trung tâm biểu hiện bằng hội chứng hoàng điểm. Hội chứng hoàng điểm: Nhìn mờ: Thị lực giảm không hoàn toàn giống nhau, thường giảm còn 5/10 – 6/10; giai đoạn đầu, dùng kính viễn + 0,5D – 1 + 1,5D thị lực tăng. Có hiện tượng giả viễn thị do võng mạc bị đội lên bởi dịch rỉ ưới võng mạc. Ở những bệnh nhân tái phát nhiều lần thị lực có thể chỉ còn 1/10 hoặc thấp hơn. - Ám điểm trung tâm: Bệnh nhân thấy có đám mờ hoặc tối trước mắt. Ám điểm xuất hiện do rối loạn cơ năng của tế bào nón, nó bị tách ra khỏi biểu mô sắc tố bởi dịch rỉ và trao đổi inh ưỡng giữa tế bào nón với mao mạch hắc mạc bị ảnh hưởng. - Nhìn vật biến dạng, méo, cong, thu nhỏ và xa ra. Dùng lưới Amsler khám sẽ thấy các đường thẳng bị cong, m o mó, thường có cả ám điểm. - Rối loạn sắc giác: Rối loạn sắc giác trục xanh – vàng là triệu chứng sớm nhất của bệnh, tồn tại lâu, khi bệnh đã ổn định, rối loạn sắc giác vẫn còn trong khoảng 2 – 3 tháng. Nó có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi tiến triển và tiên lượng của bệnh: khi bệnh giảm rối loạn sắc giác cũng giảm, nếu bệnh tái phát nhiều lần, rối loạn sắc giác trục xanh – vàng sẽ tồn tại mãi mãi. - Thích ứng sáng tối giảm sút: Test loá hoàng điểm: Chiếu sáng vùng hoàng điểm trong 30 giây với máy soi đáy mắt thông thường. Đo thị lực trước và sau khi làm test. Bình thường sau 30 – 50 giây, thị lực hồi phục bằng trước khi làm test. Trong các bệnh hoàng điểm, thị lực hồi phục chậm hơn người bình thường 4 – 5 lần. 1.2. Triệu chứng thực thể và cận lâm sàng. 1.2.1. Bệnh hắc võng trung tâm thanh dịch điển hình. * Đáy mắt. - Hoàng điểm sẫm màu, giảm hay mất ánh trung tâm. - Dấu hiệu chính là bong thanh dịch võng mạc vùng hoàng điểm (bọng giữa lớp võng mạc cảm thụ và biểu mô sắc tố bởi một lớp dịch trong) kích thước thường khoảng 2 – 3 đường kính đĩa thị, bờ của vùng bong nghiêng và hoà nhập dần với vùng võng mạc xung quanh còn nguyên vẹn. - Soi lập thể với đèn khe, kính Gol mann, kính Hruby hoặc kính Volk 60D – 90D giúp nhìn thấy vùng bong rõ hơn, ngoài ra nó còn giúp loại trừ màng tân mạch hắc mạc cũng xảy ra đồng thời. Trên bọng bong này có thể thấy những chấm tủa màu vàng nhạt, nhỏ như đầu kim, tách biệt nhau, ranh giới rõ ràng, không có khuynh hướng kết nhập lại. Các chấm tủa không có ngay từ những ngày đầu bị bệnh mà xuất hiện sau vài tuần tiến triển (theo Dorne, 1971: thường là sau 4 tuần). Chú ý: Nếu có lẫn rối loạn sắc tố, tân mạch hay xuất huyết nên nghĩ đến phối hợp bệnh khác của vùng hoàng điểm. * Các triệu chứng âm tính: - Đĩa thị: Bình thường. - Hệ mạch võng mạc: Bình thường. - Võng mạc nơi khác: Bình thường, võng mạc trong. Sự giảm thị lực nặng lâu ài (1/10) có liên quan đến sự tồn tại của phù hoàng điểm dạng nang, thoái hoá biểu mô sắc tố và tân mạch hắc mạc. Không phù, không có sắc tố, tân mạch, sẹo hoặc xuất huyết ưới võng mạc. - Dịch kính: Bình thường. * Chụp mạch huznh quang: Mạch ký huznh quang góp phần quan trọng trong chẩn đoán xác định bệnh, đặc biệt trong những trường hợp triệu chứng soi đáy mắt không điển hình. Hình ảnh thường gặp nhất là một chấm nhỏ, tăng huznh quang từ bình diện sâu do rò từ biểu mô sắc tố võng mạc, nó xuất hiện sớm, càng về sau càng tăng ần về đậm độ và diện tích. Chất huznh quang toả lan vào khoang ưới võng mạc, có thể hình tròn, hình chổi lông hay vòi nước. Bọng bong thanh dịch có ranh giới thấy rõ ưới ánh sáng qua filtre (phin) lọc cho màu xanh lục. Trong quá trình chụp mạch huznh quang, ở thì sớm nó thể hiện là một vùng giảm huznh quang do hiệu ứng che lấp huznh quang của hắc mạc. Đến thì muộn, nó lại là một vùng tăng huznh quang nhẹ do hiện tượng khuếch tán dần chất Fluorescein từ điểm rò vào khoảng ưới võng mạc. * Chụp cắt lớp võng mạc bằng OCT: (OCT : Optic Coherence tomography - chụp cắt lớp bằng ánh sáng cố kết). Bong thanh dịch võng mạc nhận cảm biểu hiện bằng hình ảnh giảm tín hiệu hình thấu kính, có thể kèm theo hình ảnh bong biểu mô sắc tố võng mạc (giảm tín hiệu ưới lớp tăng tín hiệu của biểu mô sắc tố) với kích thước 3 chiều. 1.2.2. Thể bong biểu mô sắc tố đơn thuần. * Triệu chứng cơ năng: Nếu vị trí bong biểu mô sắc tố không ở tại vùng hoàng điểm, bệnh nhân sẽ không có hội chứng hoàng điểm. * Đáy mắt: Hình ảnh điển hình của bong biểu mô sắc tố là những tổn thương hình tròn, màu vàng – xám, bờ rõ, nằm sâu tại lớp biểu mô sắc tố, đội nhẹ võng mạc. * Hình ảnh chụp mạch huznh quang: Tăng huznh quang từ rất sớm, với cường độ tăng ần, ranh giới rõ, không thay đổi kích thước theo thời gian, không có hiện tượng khuếch tán ở thì muộn. * OCT Cho hình ảnh một lớp tăng tín hiệu của biểu mô sắc tố và giảm tín hiều hình thấu kính ở ưới của khối dịch ưới biểu mô sắc tố võng mạc. 1.2.3. Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch không điển hình. * Đáy mắt: Có thể thấy bong thanh dịch võng mạc cảm thụ, bong biểu mô sắc tố võng mạc, những biến đổi của biểu môi sắc tố võng mạc. * Hình ảnh chụp mạch huznh quang: - Có thể không thấy điểm rò. Người ta cho rằng nó quá nhỏ hoặc bị che lấp, hoặc đã sẹo hoá. Trên thực tế từ 2 đến 6 tuần, điểm rò có thể mất đi. - Hoặc điểm rò mất lớn có thể gây giả tân mạch ưới võng mạc. - Có thể kèm theo hình ảnh bong biểu mô sắc tố hoặc kèm theo hình ảnh biến đổi biểu mô sắc tố. * OCT: Có sự tồn tại vùng giảm tín hiệu thể hiện có bong thanh dịch võng mạc hoặc bong biểu mô sắc tố, lớp tăng tín hiệu của biểu mô sắc tố. 1.2.4. Bệnh biểu mô sắc tố võng mạc toả lan. Thường gặp ở nam giới, độ tuổi trên 40, bệnh có tính chất mạn tính với nhiều đợt tái phát liên tiếp, tiên lượng về thị lực xấu. * Triệu chứng cơ năng: Những dấu hiệu chức năng biến đổi rất rõ với thị lực giảm nhiều, nhìn hình bị biến dạng và thu nhỏ, test Amsler cho thấy ám điểm trung tâm rõ cùng hiện tượng nhìn méo hình. * Đáy mắt: Bong thanh dịch võng mạc thường thấp, có nhiều ổ, khó phát hiện, gặp nhiều ở vùng quanh đĩa thị hơn vùng hoàng điểm. * Chụp mạch huznh quanh: Có nhiều điểm khuyếch tán chất màu mạn tính, thường hoạt tính thấp (hiếm gặp hình ảnh chổi lông, vòi nước). Thường phối hợp với bong biểu mô sắc tố, tuần hoàn hắc mạc bình thường. Những mảng lớn biến đổi biểu mô sắc tối đa ạng và nhiều ổ đưa đến hình ảnh “đuôi sao chổi” với điểm khởi phát tại đĩa thị. * OCT: Có sự giảm tín hiệu của lớp thanh dịch mỏng lan toả ưới võng mạc hoặc ưới biểu mô sắc tố, tăng tín hiệu của biểu mô sắc tố, có thể biến đổi chiều dày của biểu mô sắc tố và võng mạc. 2. Tiến triển, tiên lượng. Tiên lượng: - Tiên lượng tốt nếu bị lần đầu tiên và thị lực > 6/10. - Tiên lượng xấu nếu bệnh tái phát, có nhiều vị trí bong thanh dịch, bệnh kéo dài. Ở hầu hết những mắt bị bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch (80- 90%) trải qua quá trình tự bít lại chỗ rò rỉ, tự tiêu dịch ưới võng mạc và tự hồi phục thị lực trong vòng 1 – 6 tháng sau khởi phát triệu chứng, mặc dù có sự biến đổi nhẹ về thị giác màu hay độ nhạy cảm tương phản. Thị lực sau cùng thường rất tốt với khoảng 90% bệnh nhân đạt thị lực sau vùng = 5/10 và những khiếm khuyết thị lực còn lại có thể tiếp tục được cải thiện cho đến 1 năm. Tuy nhiên, mất thị lực nặng được báo cáo ở 5% số bệnh nhân và nhiều mắt (40 – 50%) bị tái phát một hoặc nhiều lần. Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch mạn tính là một dạng nặng và hiếm gặp hơn, có đặc điểm: + Hay gặp ở người Châu Á. + Tuổi trên 50. + Chức năng thị giác giảm nhiều. + Tiến triển mạn tính. + Tái phát liên tục. Có nhiều yếu tố nguy cơ như: cao huyết áp, sử dụng corticoide, thuốc hướng tâm thần… hơn so với những bệnh nhân bị bệnh võng mạc trung tâm thanh dịch kinh điển. Trên lâm sàng: thấy có sự phân bố rộng của những bong biểu mô sắc tố nhỏ, kèm theo những vùng teo biểu mô sắc tố nhỏ, kèm theo những vùng teo biểu mô sắc tố, chụp mạch huznh quang thấy tăng huznh quang không đồng đều, điểm rò mạn tính, nhiều điểm rò, phối hợp với bong biểu mô sắc tố. Bệnh còn được đặt tên là bệnh lý biểu mô sắc tố võng mạc toả lan. 3. Bệnh sinh. * Tổn thương hàng rào máu võng mạc ngoài: - Màng đáy của biểu mô sắc tố không còn dính vào lớp collagen của màng Bruch ở bên ưới, do biểu mô sắc tố không còn bình thường hoặc do lớp mao mạch hắc mạc bị tổn thương. - Bong biểu mô sắc tố võng mạc khu trú làm cho chất dịch thoát vào khoang ưới võng mạc, và bong thanh dịch vùng hoàng điểm xảy ra. Bệnh nhân bị bong thanh dịch lớn nếu lỗ rò nhiều. - Nhiều đợt bệnh tái phát, có thể gây mất bù trừ biểu mô sắc tố võng mạc (bệnh lý biểu mô sắc tố võng mạc toả lan). Bệnh có khuynh hướng bong hoàng điểm tái phát và mất thị lực vĩnh viễn. * Những yếu tố thuận lợi hoặc làm nặng thêm bệnh: - Nhân cách nhóm A: Các nghiên cứu đã cho thấy đa số bệnh nhân bị bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch có biểu hiện dễ xáo trộn tâm lý, không ổn định tinh thần, dễ bị stress cũng như tính tự phát và dễ bị điều khiển cao. - Vai trò có hại của corticoide: Nhiều tác giả đã chỉ ra rằng các nguyên nhân làm tăng steroi nội sinh ( Stress cảm xúc, thai kz, nhân cách type A, hội chứng Cushing) hoặc ngoại sinh (điều trị bằng corticoide, cấy gh p cơ quan…) là những yếu tố thuận lợi hoặc làm nặng thêm bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch cortison quá mức có thể làm tổn thương hàng rào máu – võng mạc ngoài; gây nên sự dễ vỡ của mao mạch và tăng tính thấm, tăng áp lực mạch máu ở mao mạch hắc mạc dẫn đến rò rỉ dịch vào khoang ưới võng mạc. 4. Chẩn đoán phân biệt. * Viêm hắc võng mạc trung tâm: Soi đáy mắt sẽ thấy những ổ viêm hắc mạc màu vàng trắng thành từng đám, từng đốm. Võng mạc tương ứng với vùng viêm phù nề nhiều, toả lan, không thành quầng. Có rối loạn sắc tố, đục dịch kính kèm theo. * Thoái hoá Stargard: Là thoái hoá biển mô sắc tố vùng hoàng điểm, bệnh có tính di truyền, tổn thương cả 2 mắt và đối xứng, thường xuất hiện ở tuổi thiếu nhi. Thị lực giảm dần, thị lực màu giảm với màu đỏ và xanh rồi đến màu vàng. Ám điểm trung tâm xuất hiện sớm, có khi chưa thấy tổn thương đáy mắt. Đáy mắt: Vùng hoàng điểm phù nề nhẹ, có những chấm xám, vàng, nâu tụ thành đám bờ không rõ như đám bụi trên nền óng ánh vàng như kim nhũ, kích thước từ 1/2 đến 3 đường kính gai thị, hình tròn hoặc bầu dục. * Thoái hoá hoàng điểm tuổi già: Bệnh nhân trên 50 tuổi, có Drusen, tổn hại biểu mô sắc tố, có thể có màng tân mạch hắc mạc, thường cả hai mắt. 5. Điều trị. 5.1. Điều trị nội khoa. Khi bệnh nhân được chẩn đoán bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch mà đang điều trị steroid, nên cân nhắc giảm liều hoặc ngừng steroid. Acetazolamide (fonurit) 0,25g ngày 2 – 3 viên trong 5 – 7 ngày. Thuốc có tác dụng làm tăng sự vận chuyển ion và dịch qua biểu mô sắc tố, o đó rút ngắn thời gian tiêu dịch ưới võng mạc. * Thuốc ưu trương: Glucose 30% x 20ml tiêm tĩnh mạch chậm hàng ngày hoặc Mannitol 20% x 50ml tiêm tĩnh mạch. Các thuốc tăng cường tuần hoàn: * Thuốc giãn mạch: Dùng một trong số các thuốc sau: - Tolazolin (Divascol): 0,01 x 1 ống tiêm hậu nhãn cầu ngày 1 ống trong 5 – 10 ngày. - Vastarel (trimetazidin) 20mg uống ngày 2 – 3 viên. - Vitamin PP 0,05g ngày 3 – 4 viên uống sau bữa ăn. - Chế phẩm chiết từ cây Bạch quả: Tanakan ngày 2 viên, Giloba ngày 1 viên uống, - Duxil ngày 2 viên uống. Đợt điều trị 15 – 20 ngày. 5.2. Quang đông laser. * Chỉ định: Bong thanh dịch võng mạc có kèm theo một trong các yếu tố: - Bệnh nhân có những điểm rò rỉ xác định rõ, trên 500 micromet từ vùng vô mạch fovea. - Tái phát nhiều lần với giảm thị lực nhiều hoặc nhìn biến hình. - Biến đổi vi cấu trúc hoàng điểm như phù ạng nang. - Bong võng mạc xuất tiết hoặc mất bù trừ biểu mô sắc tố. - Có tổn hại thị lực vĩnh viễn do những đợt bệnh trước đây ở mắt bên kia. * Chống chỉ định: - Điểm rò huznh quang cách trung tâm hoàng điểm ≤ 400 mm, ở sát hay ở trong vùng vô mạch. - Điểm rò huznh quang ở ngay sát đĩa thị. - Đục các môi trường trong suốt (giác mạc, thể thủy tinh, dịch kính). 21. TẮC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM VÕNG MẠC 1. Đại cương. Tắc tĩnh mạch võng mạc là sự ngưng trệ tuần hoàn trở về, xảy ra ở thân tĩnh mạch, ngay đĩa thị sau lá sàng hoặc tắc nhánh tĩnh mạch – thường gặp sau chỗ bắt ch o động tĩnh mạch. Bệnh không cấp tính và đỡ bi đát hơn tắc động mạch trung tâm võng mạc nhưng hay gặp hơn và ễ tái phát. Bệnh thường xảy ra vào nửa sau của cuộc đời (90% gặp ở người trên 50 tuổi). Tiên lượng lâu dài xấu do những biến chứng ở mắt. 2. Triệu chứng. 2.1. Dấu hiệu cơ năng. + Giảm thị lực, không đau nhức, thường ở một mắt. + Cảm giác như sương mù hoặc có ám điểm trung tâm. 2.2. Khám đáy mắt. + Giãn tĩnh mạch: Hệ tĩnh mạch giãn to, ngoằn ngoèo. + Xuất huyết toả lan khắp võng mạc. + Phù gai thị và võng mạc: Gai thị phù nề, giãn tĩnh mạch trước gai. Võng mạc phù chủ yếu ở cực sau, màu xám mờ. + Xuất tiết mềm: Là những nốt dạng bông màu trắng, bờ không rõ, nằm nông trong lớp sợi thần kinh, do hoại tử sợi trục cùng các sản phẩm ở bào tương tích tụ lại, tập trung quanh đĩa thị. 3. Bệnh căn. - Xơ cứng động mạch: Là nguyên nhân chủ yếu của tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc (90%). Vì thế cần chú trọng phát hiện và điều trị những yếu tố tim mạch gây nguy cơ cho mắt. - Những bệnh làm biến đổi thành phần huyết tương: Bệnh bạch cầu, tăng hồng cầu, tăng lipi máu, thiếu antithrombin II, thiếu protein C hoặc S… - Những bệnh gây biến đổi thành mạch: Sarcoidose, bệnh Behcet, bệnh Eales… - Những bệnh gây biến đổi lưu lượng máu: Bệnh tim mạch, rò động mạch cảnh – xoang hang, bệnh mắt do tuyến giáp, khối u, áp xe ở hốc mắt… - Những bệnh nhiễm trùng: Toxoplasmose, viêm võng mạc do virus trong bệnh AIDS… - Thuốc: Lợi tiểu, tránh thai… Một số yếu tố khác: Glôcôm góc mở nguyên phát, viễn thị, dị dạng bẩm sinh của tĩnh mạch trung tâm võng mạc, bệnh tuyến giáp trạng, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, bệnh mạch não, những bệnh này liên quan có { nghĩa với tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc. Một số trường hợp không rõ căn nguyên (15%). 4. Hình thái lâm sàng. Tắc tĩnh mạch võng mạc thường gặp ở một mắt, ít khi gặp cả hai mắt và được phân chia thành tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc và tắc nhánh tĩnh mạch trung tâm võng mạc. 4.1. Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc. 4.1.1. Hình thái phù. - Thị lực giảm ít, khi có phù hoàng điểm kéo dài gây giảm thị lực trầm trọng. - Thị trường có ám điểm trung tâm tương đối.