Nội dung

.Khúc Thị Nhụn (1984): Tuổi < 40 > 40 Độ sâu 2,98 +0,28 2,81+ 0,29 Kết quả trung bình: 2,94 ± 0,29 -Tiền phòng £1mm thì 100% bị glocôm góc đóng . -Tiền phòng quá sâu trong chấn thương lệch thể thuỷ tinh. -Tiền phòng nông bất thường do: rò vết mổ, vết thương mất thuỷ dịch ... -Đo độ sâu của tiền phòng: ùng đèn khe cắt qua giác mạc - tiền phòng. Gạt khe để đo kích thước (tạo hình vuông ABCD ). .AB là độ sâu của tiền phòng .AD là độ gạt đèn khe cho kích thước in sẵn ở kính -Tiền phòng đục: Dùng đèn khe cắt qua tiền phòng thấy những hạt bụi lơ lửng trên đường đi của tia sáng (dấu hiệu Tyndall (+)). Biểu hiện một quá trình viêm mống mắt thể mi hoặc viêm màng bồ đào. -Tiền phòng có máu: gặp trong chấn thương đụng dập, vết thương nhãn cầu.. Tiền phòng có mủ viêm loét giác mạc, viêm ống mắt thể mi, vết thương nhãn cầu... 2.6. Mống mắt đồng tử: -Rách, đứt chân mống trong chấn thương đụng dập, vết thương nhãn cầu -Bạc màu: do thoái hoá, viêm mống mắt, glocôm giai đoạn muộn. -Dính mống mắt vào giác mạc: do viêm loét giác mạc nặng, dính mống mắt vào mặt trước thể thuỷ tinh do viêm mống mắt gây méo đồng tử. Rỏ thuốc giãn đồng tử thấy rõ ràng những chỗ dính. - Rung rinh mống: lệch thể thuỷ tinh hoặc trên mắt đã mổ lấy bỏ thể thuỷ tinh. -Những sợi như tơ nhện ở mặt trước mống mắt có thể bắc cầu qua đồng tử: di tích những mạch máu thể thuỷ tinh ở thời kz bào thai. -Phản xạ đồng tử : .Phản xạ ánh sáng trực tiếp: chiếu ánh sáng vào mắt, đồng tử co lại. .Phản xạ đồng cảm: chiếu áng sáng vào mắt này, đồng tử mắt kia co lại. 2.7. Thuỷ tinh thể: phải giãn đồng tử ùng đèn khe để khám -Dấu hiệu ruồi bay sớm, đơn độc. -Đục thuỷ tinh thể ở các mức độ khác nhau. -Lệch thuỷ tinh thể do chấn thương. -Vỡ thuỷ tinh thể do chấn thương. 2.8. Dịch kính: -Dùng đèn khe cắt: dịch kính có hình như những dải lụa chuyển động. -Dùng đèn soi đáy mắt soi từ khoảng cách 40-50cm, chỉnh kính để thấy toàn thể một màu hồng. Nếu có đục thì xuất hiện những chấm đen lơ lửng. Nếu xuất huyết thì ánh đồng tử có màu xám. -Dịch kính có thể phòi vào tiền phòng do chấn thương. -Xuất huyết. 2. LÁC CƠ NĂNG VÀ LIỆT VẬN NHÃN I. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU - SINH LÝ CÁC CƠ VẬN NHÃN. - Mỗi mắt có 6 cơ vận nhãn ngoại lai, 2 cơ vận nhãn nội tại. - 6 cơ vận nhãn ngoại lai bao gồm 4 cơ thẳng (cơ thẳng ưới, cơ thẳng trên, cơ thẳng trong, cơ thẳng ngoài) và 2 cơ ch o (cơ ch o lớn và cơ ch o b ). Các cơ ngoại nhãn Cơ Độ dài Nguyên uỷ cơ (mm) Bám tận Cung tiếp Tác dụng xúc chính (mm) Tác dụng phụ Thần kinh chi phối Thẳng trong 40 Vòng Zinn Cách rìa 5,5mm 7 Đưa vào trong Không Nhánh ưới dây III Thẳng ngoài 40 Vòng Zinn Cách rìa 6,9mm 12 Đưa ra ngoài Không Dây VI Thẳng trên 40 Vòng Zinn Cách rìa 7,7mm 6,5 Đưa lên trên Xoáy vào Nhánh trên trong dây III Đưa vào trong Thẳng Vòng Zinn Cách rìa 6,5mm 6,5 Đưa xuống Xoáy ra ngoài Nhánh ưới Đưa vào trong ưới dây III ưới 40 Chéo lớn 32 Vòng Zinn 1/4 trên – 7-8 (nguyên uỷ chức ngoài, sau xích năng ở ròng rọc) đạo Chéo bé 37 Sau hố lệ Vùng hoàng điểm 15 Đưa vào trong Đưa xuống Dây IV ưới Đưa ra ngoài Xoáy ra ngoài Đưa lên trên Nhánh Đưa ra ngoài ưới dây III Ngoài 6 cơ vận nhãn ngoại lai, mỗi mắt còn có hai cơ vận nhãn nội tại là cơ thể mi và cơ co thắt đồng tử cũng liên quan đến động tác vận nhãn trong động tác quy tụ và điều tiết. II. LÁC CƠ NĂNG. 2.1 Định nghĩa lác cơ năng. Lác là một hội chứng có hai đặc điểm là sự lệch nhiều, hoặc sự lệch ít của một nhãn cầu, xoay được trong tất cả các hướng và sự rối loạn thị giác hai mắt. 2.2. Các bước thăm khám, chẩn đoán lác cơ năng. Đây là một quá trình phức tạp gồm nhiều thao tác kỹ thuật và máy móc phương tiện hiện đại, nhất là đối với trẻ em thường phải thăm khám nhiều lần trước khi đặt chỉ định điều trị. 2.2.1. Chẩn đoán hình thái lác, độ lá: 2.2.1.1. Chẩn đoán hình thái lác - Bằng nghiệm pháp Cover – Uncover – test: Che chậm từng mắt, che nhanh luân phiên hai mắt ta có thể phát hiện được lác ẩn, vi lác, lác luân phiên và lác chéo. Mục đích của thử nghiệm che mắt: Là để phát hiện động tác trả của nhãn cầu xuất hiện ở mắt che và mắt không che để đi đến kết luận lác một mắt hay lác luân phiên. Căn cứ vào hướng động tác trả mà xác định hình thái lác: + Hướng động tác trả từ trong ra là lác trong, từ ngoài vào là lác ngoài, trên xuống, ưới lên là lác đứng, trả chéo là lác chéo (kết hợp ngang và đứng). + Tốc độ động tác trả nhanh, chậm nói lên tình trạng thị lực của mắt lác. Nếu không xuất hiện động tác trả ở mắt lác là mắt ấy nhược thị rất nặng hoặc mù. + Biên độ động tác trả nói lên độ lác cao hay thấp. Trả ít, nhẹ là độ lác thấp, trả mạnh và nhiều là độ lác cao. 2.2.1.2. Chẩn đoán độ lác. - Nghiệm pháp Hirschberg. Chiếu ánh sáng đèn soi đáy mắt hay đèn pin vào sống mũi bệnh nhân thì có ánh phản quang trên giác mạc. Ở mắt lành ánh phản quang ở trung tâm giác mạc còn bên mắt lác ánh phản quang ở cách trung tâm giác mạc về phía thái ương hoặc phía mũi. Cứ cách xa trung tâm giác mạc 1mm ≈ 80 lác, thường người ta tính ở bờ đồng tử là lác 150, ở rìa giác mạc là 450. Quy định lác trong ghi (+), lác ngoài ghi (-) ở trước độ lác. Ngoài ra độ lác có thể còn được đo bằng thị trường kế Landolt, bằng thước đo độ lác Strabometer, máy synoptophore, bằng lăng kính. 2.2.2. Khám vận động nhãn cầu: Cho bệnh nhân liếc tối đa 4 hướng chính, 4 hướng phụ để đánh giá sức hoạt động các cơ vận nhãn. 2.2.3. Đánh giá thị lực phát hiện nhược thị ở mắt lác: - Đo thị lực không kính và có kính cho từng mắt một. Ở trẻ em nên dùng bảng Snellen chữ E (dễ nhận thức hơn bảng Landolt vòng tròn hở). - Phát hiện nhược thị ở mắt lác: Nhược thị trong lác cơ năng là nhược thị không phải do tổn thương thực thể gây ra (vì vậy phải khám kỹ giác mạc, thể thủy tinh, dịch kính, võng mạc…). - Chẩn đoán là nhược thị khi thị lực ở mắt lác thấp hơn ở bên mắt lành từ 3/10 trở lên. Nhược thị được chia ra làm 3 mức: + Nhược thị nhẹ thị lực từ 5/10 – 7/10. + Nhược thị trung bình từ 2/10 – 4/10. + Nhược thị nặng thị lực ≤ 1/10. 2.3. Các hình thái lâm sàng của lác cơ năng 2.3.1. Lác trong (lác quy tụ). Lác trong thường gặp hơn lác ngoài, gấp 4-5 lần, với những biểu hiện lâm sàng có phần nặng nề hơn lác ngoài: tuổi xuất hiện lác sớm hơn, độ lác cao hơn, tỷ lệ tật khúc xạ cao hơn, nhược thị và rối loạn thị giác hai mắt nghiêm trọng hơn. Có nhiều hình thái lác trong: 2.3.1.1. Lác quy tụ chính cống - Xảy ra sớm. - Không o điều tiết. - Không phối hợp tật khúc xạ (nhất là cận thị) hoặc có nhưng nhẹ và cân đối giữa hai mắt. - Thường lác luân phiên. - Thị giác hai mắt bị rối loạn. - Hay kết hợp yếu tố lác đứng. 2.3.1.2. Lác quy tụ o điều tiết. * Lác quy tụ điều tiết điển hình. - Lác o điều tiết toàn bộ thường là do viễn thị, nếu điều chỉnh bằng kính đủ số viễn thị thì hết lác cả khi nhìn gần và khi nhìn xa. - Thường phát sinh muộn sau 4 đến 5 tuổi. - Lác luân hồi có lúc lác lúc không. Nói là có yếu tố điều tiết khi chênh lệch giữa độ lác nhìn xa và nhìn gần phải từ 15 điôp lăng kính trở lên. * Lác quy tụ thể không điển hình: - Điều chỉnh kính viễn thị đủ số thì nhìn xa hết lác nhưng nhìn gần vẫn lác vào trong. * Lác quy tụ do điều tiết cục bộ: Nhỏ Atropin thì mắt giảm độ lác một phần. 2.4.2. Lác ngoài. 2.4.2.1. Lác ngoài từng lúc. Đây là loại lác ngoài phổ biến nhất, xuất hiện sớm (trước 5 tuổi), lúc có lác lúc không lác, thường thấy lác vào những lúc mệt mỏi, thị giác kém tập trung. Ở trẻ em, khi nhìn xa góc lác thường lớn hơn khi nhìn gần. Có thể kèm theo lác đứng, hội chứng chữ cái. Tiến triển có thể trở thành lác liên tục. 2.4.2.2. Lác ngoài thường xuyên. Lác ngoài thường xuyên hiếm gặp hơn lác ngoài từng lúc. 1. Lác ngoài bẩm sinh: Xuất hiện từ khi sinh ra hoặc trong 6 tháng đầu. Độ lác lớn và không đổi, không có tật khúc xạ, có thể lác đứng phân li. Thường kèm theo tổn thương thần kinh. 2. Lác ngoài do tổn hại thị lực: Gặp ở trẻ 5 tuổi hoặc người lớn, do các tổn thương: Sẹo giác mạc, đục thể thủy tinh, teo thị thần kinh, tổn hại hoàng điểm, lệch khúc xạ 2 mắt. 2.4.3. Lác đứng. Lác đứng đơn thuần rất hiếm gặp mà thường kèm theo lác ngang. Lác được gọi là lác đứng khi góc lác lớn hơn 10∆ hoặc lớn hơn góc lác ngang. Tùy theo vị trí của nhãn cầu mà người ta gọi là lác lên trên hay lác xuống ưới. Trong lác đồng hành, loại lác đứng thường gặp nhất là do liệt cơ ch o lớn bẩm sinh Biểu hịên lâm sàng là tăng hoạt cơ chéo bé và hạn chế cơ ch o lớn, có thể kèm theo một tư thể lệch đầu. Lác đứng phân li: Lác đứng phân li là một dạng lác đặc biệt, thường kèm theo lác trong bẩm sinh. Biểu hiện lâm sàng là khi che một mắt thì nhãn cầu ở mắt này lác lên trên và hơi xoáy ra, khi bỏ che mắt thì nhãn cầu trở lại vị trí ban đầu. Lác đứng cũng có thể xuất hiện ngay cả khi mất tập trung chú ý mà không cần che một mắt. Chỉ cần điều trị phẫu thuật khi lác đứng xuất hiện tự phát hoặc ảnh hưởng nhiều đến thẩm mĩ. IV. LIỆT VẬN NHÃN Liệt vận nhãn được chia thành 2 loại: (1) lác liệt trong đó có liệt một hoặc nhiều cơ ngoại nhãn không cân đối 2 mắt và (2) liệt động tác liên hợp 2 mắt. 4.1. Nguyên nhân của liệt vận nhãn. Theo căn nguyên: 1. Bẩm sinh: Viêm não bào thai, bất sản cơ vận nhãn, não úng thủy, chấn thương o forcep. 2. Mắc phải: Đái tháo đường, bệnh xơ cứng rải rác, u nội sọ, xơ cứng động mạch, đột qụy, bệnh AIDS, chấn thương (hốc mắt, sọ não, phẫu thuật). Theo vị trí tổn thương: 1. Tổn thương thần kinh: - Tổn thương ây thần kinh (liệt ưới nhân): Liệt các dây thần kinh III, IV hoặc VI dẫn đến liệt vận nhãn 1 hoặc 2 mắt. - Tổn thương nhân vận nhãn: Thường liệt các cơ vận nhãn ở cả 2 mắt. - Tổn thương trung tâm vận nhãn (liệt trên nhân): Liệt động tác nhìn ngang hoặc liệt động tác nhìn đứng. - Tổn thương các sợi thần kinh liên kết 2 nhân (liệt gian nhân): Do tổn thương bó ọc giữa. 2. Tổn thương cơ: Bệnh Basedow, bệnh nhược cơ, liệt mắt ngoại lai tuần tiến mạn tính, viêm cơ. 3. Tổn thương cơ học: Chấn thương sọ, hốc mắt, tụ máu, viêm, khối u. 4.2. Triệu chứng Những triệu chứng thường gặp nhất của liệt vận nhãn là: 1. Song thị: Thường là lý do chính khiến bệnh nhân đến khám bệnh. Song thị 2 mắt (bịt một mắt thì hết song thị), song thị tối đa ở hướng của cơ bị liệt. 2. Lác mắt: Góc lác thay đổi ở các hướng nhìn khác nhau, góc lác lớn nhất khi nhìn về hướng tác dụng của cơ bị liệt. Góc lác khi mắt lành định thị gọi là góc nguyên phát và góc lác khi mắt lác định thị gọi là góc thứ phát. Trong lác liệt, góc thứ phát lớn hơn góc nguyên phát. 3. Liệt cơ: Mắt lác bị hạn chế vận động ở hoạt trường của các cơ bị liệt. 4. Tư thế lệch đầu: Bệnh nhân có một tư thế đầu vẹo để tránh song thị. Tư thế lệch đầu khác nhau tuz theo cơ bị liệt. 4.3. Các hình thái lâm sàng. Liệt dây thần kinh số III: Dây thần kinh III có thể bị liệt toàn bộ hoặc liệt một phần. Liệt thần kinh III toàn bộ biểu hiện bằng: - Sụp mi: Do liệt cơ nâng mi trên. - Mắt lác ngoài: Do cơ thẳng ngoài không bị liệt. - Hạn chế vận nhãn vào trong lên trên và xuống ưới: Do liệt các cơ thẳng trong, thẳng trên, thẳng ưới. Vận nhãn ra phía ngoài còn bình thường. - Giãn đồng tử và giảm điều tiết: Do liệt thần kinh phó giao cảm Nguyên nhân thường gặp của liệt dây III bao gồm: Bệnh mạch máu (đái tháo đường, huyết áp cao), chấn thương, phình mạch (tại chỗ nối giữa động mạch thông sau và động mạch cảnh trong), các nguyên nhân khác (khối u, viêm mạch máu, giang mai…). Liệt dây thần kinh số IV: Liệt thần kinh IV biểu hiện bằng những triệu chứng sau: - Song thị đứng: Song thị tăng khi mắt nhìn xuống. Để tránh song thị, bệnh nhân có tư thế đầu bù trừ: đầu nghiêng sang bên đối diện, mặt ngoảnh sang bên đối diện và cằm hạ xuống. - Mắt lác lên trên: Do liệt cơ ch o lớn. - Nghiệm pháp Bielschowsky ương tính: Lác trên tăng khi đầu nghiêng về bên tổn thương và giảm khi đầu nghiêng về bên đối diện. - Những nguyên nhân phổ biến của liệt dây thần kinh IV bao gồm: chấn thương, tổn hại mạch máu, hoặc bẩm sinh. Liệt dây thần kinh số VI: Biểu hiện bằng - Song thị ngang, song thị này tăng thêm khi nhìn về phía cơ liệt. - Mắt lác trong: Do liệt cơ thẳng ngoài. - Hạn chế vận nhãn ra ngoài. - Tư thế bù trừ: Mặt ngoảnh sang bên cơ liệt để tránh song thị. Nguyên nhân: Thường gặp nhất là do bệnh mạch máu (nhất là đái tháo đường và huyết áp cao), ở trẻ em đôi khi o nhiễm virus. Liệt trên nhân Động tác vận nhãn liên hợp là những đồng bộ và cân đối 2 mắt. Có 3 loại vận nhãn liên hợp: - Động tác chuyển định thị nhanh (sacca ic movements): Để đưa vật muốn nhìn vào vùng hoàng điểm hoặc để chuyển từ nhìn vật này sang vật khác. Trên lâm sàng, kiểm tra bằng cách yêu cầu bệnh nhân nhìn vào một vật, nhìn sang trái, hoặc sang phải. - Động tác nhìn theo chậm (smooth pursuit movements): Để uy trì đinh thị vào vật tiêu đã được khu trú bởi động tác giật. Kiểm tra bằng cách yêu cầu bệnh nhân nhìn theo một vật liệu di chuyển chậm. - Các phản xạ tiền đình – mắt (non-optical reflexes): Để uy trì tư thế của nhãn cầu so với tư thế của đầu và cơ thể. Khám phản xạ tiền đình – mắt bằng nghiệm pháp đầu búp bê (bệnh nhân định thị một vật, người khám xoay đầu bệnh nhân về một hướng sẽ thấy nhãn cầu chuyển về phía ngược lại). Đặc điểm của liệt động tác nhìn là không có song thị và các phản xạ tiền đình – mắt bình thường. Liệt động tác nhìn ngang a. Tổn thương cấu tạo lưới của cầu não (PPRF) gây ra liệt nhìn ngang cùng bên, nhưng phản xạ tiền đình – mắt không ảnh hưởng. b. Tổn thương bó ọc giữa (MLF) gây ra hội chứng liệt mắt gian nhân: mắt bên tổn thương bị hạn chế đưa vào, mắt bên kia đưa ra thì xuất hiện rung giật nhãn cầu đặc trưng, quy tụ bình thường. c. Tổn thương kết hợp cả PPRF và MLF gây ra “Hội chứng một và một nửa“: Liệt nhìn ngang cùng bên và liệt mắt gian nhân cùng bên. Liệt động tác nhìn đứng Tổn thương trung tâm nhìn đứng (nhân kẽ của bó dọc giữa) gây ra: a. Hội chứng Parinaud: Gồm tam chứng (1)liệt động tác nhìn đứng, (2) mất phản xạ đồng tử với ánh sáng nhưng còn phản xạ đồng tử nhìn gần (light – near dissociation) và (3) mắt rung giật kèm theo nhãn cầu co rút vào hốc mắt (convergence – retraction nystagmus). b. Hội chứng Steel – Rechardson – Olszewski: Liệt trên nhân tuần tiến (liệt nhìn xuống, sau đó liệt nhìn lên, cuối cùng liệt cả động tác nhìn ngang) kèm theo co cứng ngoại tháp, giả liệt hành tủy, nói khó, sa sút trí tuệ. III. ĐIỀU TRỊ LÁC Việc điều trị lác cần được tiến hành sớm, trước tuổi đi học thì mới hy vọng phục hồi cả được thị giác 2 mắt và thẩm mỹ. Nếu để quá muộn thì chỉ có thể đạt được yêu cầu thẩm mỹ. Quá trình điều trị lác gồm 3 giai đoạn: (1) Điều chỉnh bằng kính, (2) điều trị nhược thị và (3) phẫu thuật để phục hồi sự cân bằng 2 mắt. 3.1. Chỉnh kính. Chỉnh kính là một khâu quan trọng trong điều trị lác, đặc biệt là đối với lác o điều tiết thuần tu{. Điều chỉnh kính làm cho ảnh rõ nét và tạo thuận lợi cho việc phối hợp thị giác 2 mắt. - Viễn thị: Mức độ viễn thị cần điều chỉnh phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân và bệnh lác nếu có. Một đứa trẻ ưới 2 tuổi không lác thì viễn thị 4D mới cần chỉnh kính, nếu có lác trong thì cần chỉnh kính cho cả viễn thị 2D. - Loạn thị: Cần chỉnh kính nếu loạn thị từ 1D trở lên, - Cận thị: Trẻ ưới 2 tuổi, cần chỉnh kính nếu cận thị – 5D trở lên. Trong khoảng 2 – 4 tuổi, độ cận thị cần chỉnh kính là -3D. Trẻ lớn hơn, độ cận thị cần chỉnh thấp hơn để trẻ có thể đọc được chữ trên bảng ở trường học. 3.2. Điều trị nhược thị Nói chung, ngày nay điều trị nhược thị có nhiều phương pháp, từ đơn giản đến phức tạp, tùy theo các điều kiện cho phép và nhất là điều kiện của bệnh nhi (và gia đình) về mặt kinh tế – xã hội, hoàn cảnh mà thầy thuốc lựa chọn phương pháp thích hợp. Các phương pháp bịt mắt Bịt mắt lành để chữa nhược thị cho mắt lác là phương pháp cổ xưa nhất nhưng cho đến ngày nay nó vẫn được ứng dụng nhiều nhất vì nó mang lại hiệu quả nhanh nhất, cao nhất và dễ thực hiện nhất Gần đây một số tác giả đề xuất các phương pháp gia phạt cũng là những biến thế của phương pháp bịt mắt. Có các kiểu gia phạt gần, gia phạt xa, tuz theo bệnh lý mà vận dụng. 3.3. Điều trị phẫu thuật. - Làm yếu cơ: + Lùi cơ: Đưa chỗ bám cơ lùi về phía sau nhằm thu ngắn đoạn cung tiếp xúc của cơ với nhãn cầu làm cơ co lại và yếu đi, làm cho nhãn cầu trở về phía đối lập. Nguyên tắc là càng lùi nhiều nhãn cầu càng trả nhiều, độ lác càng giảm. Tuy vậy chỉ được lùi tối đa bằng chiều dài cung tiếp xúc. Vì nếu lùi càng quá mức xa thì cơ càng mất tác dụng làm xoay nhãn cầu mà chỉ còn tác dụng kéo tụt nhãn cầu ra sau. + Cắt buông cơ: Cắt đứt cơ mà không cần khâu lại thường ùng cho cơ ch o b . - Làm khoẻ cơ: + Rút cơ. + Gấp cơ: Có thể gấp một đoạn cơ hoặc gân cơ để tăng cường tác dụng (thường gấp cơ ch o lớn). + Khâu cơ ra trước: Khâu chỗ bám cơ ra trước, thường ùng để tăng cường tác dụng của một cơ trước đó đã được lùi. + Di thực cơ vận nhãn lân cận để thay thế động tác của cơ bị liệt. 3. VIÊM GIÁC MẠC 1. Khái niệm : Đây là những tổn thương của giác mạc do nhiều nguyên nhân gây ra. Có thể chia ra làm hai nhóm chính: viêm loét giác mạc (viêm nông) và viêm giác mạc nhu mô (viêm giác mạc sâu) 2. Nguyên nhân: a - Chấn thương: Rách, xước giác mạc, dị vật tác động. Trong chiến tranh tác nhân có thể là những mảnh nhỏ, chất độc hoá học...Trong thời bình: phoi tiện, bụi đá mài, hạt thóc, cọng rơm, bỏng hoá chất... Chấn thương mở đường cho vi sinh vật xâm nhập vào tổ chức giác mạc, gây tổn thương hoại tử tổ chức. Có thể kể vào đây cả yếu tố sang chấn giác mạc do lông xiêu, lông quặm, sạn vôi... b - Vi khuẩn: Gặp nhiều nhất, đôi khi gây ra lo t mà không rõ tiền sử sang chấn trước đó. Các loại vi khuẩn hay được nhắc tới là: tụ cầu (vì sự phổ biến của nó), trực khuẩn mủ xanh, cầu khuẩn lậu (do tính chất nguy hiểm của hai loại vi khuẩn này ) c - Virus và các nguyên nhân khác: Virus a eno ban đầu gây viêm kết mạc cấp, nếu sau 7-10 ngày chưa khỏi thì dễ gây tổn thương giác mạc (viêm giác mạc chấm nông). Virus herpes gây viêm giác mạc là mặt bệnh rất khó điều trị. Viêm loét giác mạc do nấm ít gặp nhưng cũng là mặt bệnh mà việc điều trị còn khó khăn và ễ gây biến chứng nguy hiểm. Còn có thể gặp viêm giác mạc do hở mi, do sẹo, do liệt thần kinh, do miễn dịch dị ứng, rối loạn chuyển hoá, viêm loét giác mạc o suy inh ưỡng khô mắt (trẻ em nhà nghèo, bệnh nhân suy kiệt, bộ đội đóng quân ở nơi điều kiện sống thiếu thốn và gian khổ). Thiểu tiết nước mắt cũng là nguyên nhân gây viêm khô giác mạc hoặc viêm giác mạc sợi. 3. Triệu chứng: 2.3.1. Cơ năng : * Đau rức: Bệnh nhân nhức nhối âm ỉ, từng lúc dội lên, bất cứ một tác động nào cũng làm tăng cảm giác đau (ánh sáng, va chạm) * Chói, sợ ánh sáng: Bệnh nhân luôn nhắm nghiền mắt. Các bệnh nhi thì luôn chúi đầu vào lòng mẹ, không dám mở mắt. * Chảy nước mắt: Nếu bệnh nhân tự mở mắt, nước mắt chảy ràn rụa. Nếu thày thuốc vành mi, có thể to nước mắt ra. * Thị lực: Tuz theo mức độ nặng nhẹ và vị trí ổ loét giác mạc , có khi chỉ còn biết sáng tối (ST(+)). Thị lực giảm nhiều so với trước khi đau là một triệu chứng để chẩn đoán phân biệt với viêm kết mạc 2.3.2. Thực thể: * Mi: Co quắp rất khó mở, mắt sưng nề mọng. * Kết mạc: Cương tụ rìa đậm, nề phù làm phồng mọng kết mạc. Cá biệt có trường hợp kết mạc phồng mọng lên che kín giác mạc đến nỗi nhầm tưởng đã kho t bỏ nhãn cầu. * Giác mạc: Ổ loét bắt màu thuốc nhuộm (fluorescein, bleu methylen, mercurochrom ...) hình dạng, kích thước có thể từ những chấm li ti, nông trong viêm giác mạc chấm nông cho đến ổ lớn gần hết diện giác mạc. Bề mặt ổ loét là chất hoại tử, xung quanh đó là vùng thẩm lậu tế bào viêm và ngấm nước tạo hình ảnh mờ đục. Ổ loét có những đặc điểm riêng tuz tác nhân, ví dụ ổ loét do trực khuẩn mủ xanh ban đầu có hình móng ngựa, tiến triển rất nhanh ra diện rộng gây nhũn giác mạc, thủng mắt. Loét do nấm thường tạo thành đảo ở giữa ổ loét. Ổ loét do vi rút herpes hay có hình cành cây, hình bản đồ. Loét giác mạc do dị ứng có ổ loét tròn, nhỏ và ở vùng chu biên giác mạc. Viêm giác mạc sợi có ổ loét nhỏ bắt màu thuốc nhuộm và bên cạnh đó là một sợi tổ chức hoại tử có một đầu tự do, đầu kia còn bám vào giác mạc ... Viêm giác mạc sâu (viêm nhu mô) có vùng tổn thương nằm trong nhu mô, đó là những vết đục trắng có thể phân bố rải rác (viêm giác mạc đốm ưới biểu mô do virus) hoặc thành đám rộng (viêm giác mạc hình đĩa o zona, do herpes). Một đặc điểm của những tổn thương loại này là giác mạc không bắt màu thuốc nhuộm. Cắt đèn khe thấy giác mạc dày lên rất nhiều về phía sau ở vùng viêm hình đĩa với những nếp gấp của màng Descemet và nhiều chấm tủa ở mặt sau giác mạc. * Tiền phòng : Có thể có mủ tạo thành ngấn ngang phía ưới thấp. Hay gặp trong viêm loét giác mạc do nấm, do vi khuẩn. * Mống mắt - thể mi: Có thể bị viêm phản ứng gây giảm phản xạ ánh sáng, co đồng tử . 2.3.4. Tiến triển : a - Khỏi thành sẹo: Do sức chống đỡ của bản thân bệnh nhân và o điều trị tốt, nếu tổn thương viêm loét sâu thì sẹo dày, ảnh hưởng tới thị lực. b - Loét sâu hoại tử rộng đến hết lớp nhu mô, phồng màng Descemet, doạ thủng hoặc thủng dẫn đến viêm mủ nội nhãn ngược dòng . c - Viêm mủ nội nhãn: Có khi chưa thủng ổ loét nhưng đã gây viêm mủ nội nhãn, tiên lượng của những mắt này là rất xấu, nhiều khả năng phải bỏ mắt sau khi đã ùng cả kháng sinh tiêm vào buồng dịch kính . 3.5. Điều trị: * L{ tưởng nhất là điều trị theo nguyên nhân : - Viêm loét giác mạc do vi khuẩn: Điều trị bằng kháng sinh theo kháng sinh đồ, nên phối hợp 2-3 loại kháng sinh, đường dùng toàn thân và tại chỗ . - Virus: Có những loại thuốc chống tất cả các virus nói chung như I oxuri ine ( ung ịch 0,1%, mỡ 0,5%), Vira - A (mỡ 3%), Trifluridine (Viroptic - dung dịch 1%) ... Riêng với virus herpes , thuốc thường dùng là Acyclovir (zovirax ) 200 mg x 4 - 5 lần uống/ngày cách quãng đều nhau trong 24h kết hợp tra mắt mỡ Zovirax 3% cũng với nhịp độ như đường uống. - Nấm: Ở nước ta, loét giác mạc hay gặp do 2 loại nấm Aspergilus fumigatus và Cephalosporium falciformits. Bệnh cảnh loét giác mạc do Cephalosporium cấp diễn gần như lo t o trực khuẩn mủ xanh vì chủng nấm này có tiết men chollagenase gây hoại tử giác mạc nhanh chóng. Kháng sinh chống nấm thường dùng hiện nay là Sporan (Itraconazole) 100 mg x 2 viên/ngày uống 1 lần x 21 ngày kết hợp tra mắt dung dịch Natamycin (Natacyn) 5% cách 1h một lần . Các kháng sinh chống nấm khác có thể kể tới như Nizoran, Amphotericin B, Nystatin ... nhưng tác ụng kém nhiều so với Sporan . Phối hợp với kháng sinh chống nấm , cần dùng thêm : * Dung dịch IK 5% uống liều 2g/ngày tăng từng bậc 0,5g cho tới liều 5g/ngày trong vòng 2-5 tuần. Dung dịch IK hơi khó uống vì vậy nên chia ra nhiều lần trong ngày và uống vào lúc no. IK còn ùng ưới dạng dung dịch 1-2% để tra mắt hoặc điện di . * Dung dịch Lugol 5% ùng để chấm ổ lo t hàng ngày. Lưu { khi trước khi chấm Lugol cần thấm thật khô nước mắt để tránh lan thuốc ra vùng giác mạc lành . - Miễn dịch dị ứng: Khi chưa biết rõ nguyên nhân cần dùng kháng sinh toàn thân và tại chỗ: Đường toàn thân: Tiêm hoặc uống. Tại chỗ: Tiêm ưới kết mạc 100.000-200.000 đv Penicilin hoặc1/10g Steptomycin hoặc 40mg Gentamycin (1ml dung dịch) x 1lần/ngày hay cách ngày. Kết hợp tra mắt càng nhiều lần càng tốt các dung dịch kháng sinh, sát trùng. Thuốc mỡ tra mắt vào buổi tối trước khi đi ngủ. Thuốc nam : Lá rấp cá giã nhỏ đắp lên mắt qua một miếng gạc trong tư thế bệnh nhân nằm ngửa, mắt khi đó như được ngâm trong nước ép của lá rấp cá - một vị thuốc ân gian đã được chứng minh là có tác dụng kháng khuẩn tương đối tốt . * Chống hoại tử : Dùng 0,5 ml huyết thanh tự thân hoặc máu tự thân pha lẫn dung dịch kháng sinh tiêm ưới kết mạc hàng ngày hoặc cách ngày. - macroglobulin ở trong huyết thanh có tác dụng ức chế hoạt động của men chollagenase. Cũng với mục đích này người ta còn dùng dung dịch EDTA 3% (etyl-diamintetra acetat) hoặc Acetylcysteine 10 – 20 % tra mắt, uống hoặc tiêm vitamin C liều cao 1g/ngày... * Chống dính và giảm đau : Atropin 1% tra mắt 1lần / ngày. Uống các thuốc chống nề phù như Danzen, Amitase, Alphachymotripsine...và các thuốc giảm đau thông thường khác . * Tăng cường dinh dưỡng : Uống các loại vitamin A, B2, C...Tra dầu A, dung dịch CB2, băng che, đeo kính mát để giảm kích thích cho mắt. * Loại trừ các yếu tố sang chấn: Mổ quặm, lông siêu, lấy sạn vôi ... Tạo hình điều trị hở mi, nhiều trường hợp mi hở mà chưa tạo hình được cần phải khâu cò mi... * Xử trí các biến chứng: - Phồng màng Descemet: Khâu cò hoặc khâu phủ kết mạc. - Thủng giác mạc: Tốt nhất là ghép giác mạc nóng. Nếu không có điều kiện ghép giác mạc thì tiến hành khâu cò hoặc khâu phủ kết mạc tạm thời. Ghép giác mạc còn được chỉ định khi các biện pháp điều trị bằng thuốc không có kết quả . - Mủ nội nhãn, thị lực ST (-): Buộc phải chỉ định múc nội nhãn sau khi đã ùng kháng sinh tích cực, nhiều đường, kể cả đường tiêm vào buồng dịch kính . Loét giác mạc là một bệnh nặng, điều trị khó khăn và thường để lại di chứng là sẹo đục giác mạc gây giảm thị lực. Cần phải đặc biệt lưu { nhấn mạnh vấn đề phòng bệnh và phát hiện bệnh sớm để điều trị kịp thời. Đối với các thày thuốc, có một điều cần nhớ là việc lạm dụng các chế phẩm chứa corticosteroid tra mắt (Polydexa, Dexachlor, Maxitrol,Tobradex...) hoặc dùng kéo dài những thuốc loại này sẽ gây giảm khả năng đề kháng của mắt đưa tới nguy cơ viêm loét giác mạc do nấm, do herpes. Chỉ định dùng những loại thuốc này phải thật chặt chẽ và thận trọng . 4. VIÊM KẾT MẠC