Nội dung

BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: TÂM THẦN HỌC: CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN THỰC TỔN 1 MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau khi học xong chuyên đề “Tâm thần học: Các rối loạn tâm thần thực tổn”, người học nắm được những kiến thức có liên quan đến đến bệnh này như: Khái niệm chung về rối loạn tâm thần thực tổn; Nguyên nhân của rối loạn tâm thần thực tổn; Phân loại; Đặc điểm lâm sàng chung; Chẩn đoán phân biệt; Một số rối loạn tâm thần thực tổn thường gặp. 2 NỘI DUNG I. KHÁI NIỆM CHUNG Rối loạn tâm thần thực tổn là các bệnh tâm thần hay các trạng thái rối loạn tâm thần có liên quan trực tiếp đến tổn thương thực thể ở tổ chức não do nhiều nguyên nhân khác nhau. Đó có thể là các bệnh của não (u não, viêm não, tai biến mạch máu não,…) nhưng phần nhiều là các bệnh ngoài não (nhiễm khuẩn huyết, nhiễm độc, chấn thương sọ não, các bệnh tim mạch các bệnh gan, thận, nội tiết,…). Sự đa dạng về mức độ tiến triển của các triệu chứng lâm sàng rối loạn tâm thần thực tổn phụ thuộc không chỉ vào vị trí, mức độ tổn thương của não nặng hay nhẹ, lan toả hay khu trú, mà còn cả vào trạng thái tinh thần, sức đề kháng của cơ thể, các yếu tố tác động của môi trường xung quanh đến từng cá thể trước khi bị bệnh. Bệnh cảnh lâm sàng của các trạng thái rối loạn tâm thần trong tổn thương thực thể não phụ thuộc không chỉ vào sự tiến triển của bệnh chính, vào mức độ phá huỷ của tổ chức thần kinh não bộ mà còn vào nhiều yếu tố tác động tâm lý, môi trường khác nữa. Sức đề kháng của cơ thể yếu, môi trường tâm lý không thuận lợi, nhân cách của người bệnh không bền vững, suy đồi, yếu ớt,… đều là các nhân tố thúc đẩy quá trình bệnh lý, làm cho các triệu chứng lâm sàng chủ yếu có thể bị che lấp hoặc bị cường điệu quá mức. Một số bệnh tâm thần và cơ thể khác vốn tiềm tàng, nay được dịp thuận lợi bùng phát, làm cho bệnh cảnh lâm sàng phức tạp hơn, gây nhiều trở ngại cho công tác theo dõi chẩn đoán và điều trị. Nghiên cứu rối loạn tâm thần thực tổn có liên quan chặt chẽ đến các chuyên ngành khác của Y học. Do vậy, người thầy thuốc tâm thần phải có 3 kiến thức rộng và hiểu biết sâu một số chuyên ngành có liên quan trực tiếp như Thần kinh học, Truyền nhiễm học và các kiến thức nội - ngoại khoa chung khác để có đủ khả năng giúp đỡ người bệnh tốt hơn. Thực tế còn cho thấy có những trường hợp rối loạn tâm thần thực tổn bị bỏ sót trong quá trình theo dõi, chẩn đoán và điều trị ở các cơ sở tâm thần không phải do thầy thuốc tâm thần không đủ kiến thức y học nói chung mà do thăm khám không tỷ mỷ hoặc “ám ảnh phân liệt hoá” nhiều loại bệnh tâm thần, trong đó có rối loạn tâm thần thực tổn. Mặt khác trong thực hành lâm sàng người ta cũng nhận thấy rằng không phải bất cứ rối loạn tâm thần nào trên bệnh nhân bị bệnh cơ thể đều là rối loạn tâm thần thực tổn. Nhiều trường hợp, bệnh cơ thể chỉ là một trong những yếu tố thúc đẩy quá trình rối loạn tâm thần nội sinh, vốn tiềm tàng nay được bộc lộ rõ. Ví dụ, theo V.M.Morkovkin, A.V.Kartelisev (1988), cứ một trường hợp bệnh tâm thần phân liệt có biểu hiện lâm sàng rõ thì có 3 trường hợp khác bệnh đang tiềm ẩn, luôn luôn có nguy cơ bùng phát khi gặp tác nhân thuận lợi như chấn thương sọ não, nhiễm khuẩn, nhiễm độc,… Tiến triển của rối loạn tâm thần thực tổn cũng như các bệnh cơ thể khác là cấp tính hay mạn tính tuỳ thuộc khả năng phục hồi của các triệu chứng rối loạn tâm thần, vào phương thức khởi bệnh từ từ hay đột ngột và vào thời gian kéo dài của bệnh. Khái niệm cấp tính hay mạn tính cũng rất tương đối bởi vì chúng có thể chuyển từ loại này sang loại kia trong quá trình tiến triển của bệnh chính. II. NGUYÊN NHÂN Có nhiều nguyên nhân gây rối loạn tâm thần thực tổn. Tuỳ thuộc vào phương thức tiến triển, vào biểu hiện lâm sàng mà người ta thường chú ý đến các nguyên nhân sau đây: 4 1. Nhiễm độc Thường gặp nhiễm độc các loại thuốc dùng trong nông nghiệp, công nghiệp và trong y học. Đáng chú ý là: các thuốc chống Parkinson, thuốc hướng thần, giảm đau chống động kinh, thuốc mê, rượu, kim loại nặng, các chất ma tuý,… 2. Nhiễm khuẩn Bao gồm 2 loại nhiễm khuẩn nội sọ và nhiễm khuẩn toàn thân, tiến triển cấp tính hoặc mạn tính. - Nhiễm khuẩn nội sọ: viêm màng não, viêm não, ápxe não, giang mai não,… - Nhiễm khuẩn toàn thân: nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn một số cơ quan nội tạng, nhiễm khuẩn đặc hiệu như lao, thương hàn, sốt rét,… 3. Rối loạn chuyển hoá Chứng tăng urê máu, suy gan, rối loạn nước - điện giải,… 4. Thiếu hoặc giảm oxy não Suy tim, rối loạn thông khí phổi (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính),… 5. Các rối loạn mạch máu não Đột quỵ não, suy chức năng não, tăng huyết áp, viêm tắc mạch não, nhồi máu não,… 6. Chấn thương sọ não Thường gặp do nhiều tác nhân khác nhau trong thời bình (tai nạn giao thông, tai nạn lao động,…) cũng như trong thời chiến (các vết thương do hoả khí, chấn thương do sóng nổ,…). 7. Rối loạn nội tiết Bệnh tuyến giáp, bệnh tuyến yên, bệnh tuyến thượng thận,… 5 8. Động kinh Thường gặp trong động kinh cơn lớn toàn thể, động kinh thái dương, động kinh tiến triển kéo dài,… 9. Các bệnh gây thoái hoá hệ thống thần kinh: Alzheimer, Pick, Parkinson, Huntington,… 10. Các tổn thƣơng choán chỗ: U não, não nước,… 11. Thiếu vitamin: Vitamin B12, axit folic, vitamin B1, vitamin PP. III. PHÂN LOẠI Theo Bảng phân loại bệnh tật Quốc tế lần thứ 10 (ICD - 10), năm 1992, của tổ chức Y tế thế giới thì rối loạn tâm thần thực tổn được xếp vào nhóm: F00 - F09 “Các rối loạn tâm thần thực tổn bao gồm cả rối loạn tâm thần triệu chứng” (organic, including symptomatic, mental disorders). F00: Mất trí trong bệnh Alzheimer. F01: Mất trí trong bệnh mạch máu. F02: Mất trí trong các bệnh khác được xếp loại ở chỗ khác. F03: Mất trí không biệt định. F04: Hội chứng quên thực tổn không do rượu và các chất tác động tâm thần khác. F05: Sảng không do rượu và các chất tác động tâm thần khác. F06: Các rối loạn tâm thần khác do tổn thương và rối loạn chức năng não và bệnh lý cơ thể. F07: Các rối loạn nhân cách và hành vi do bệnh não, tổn thương và rối loạn chức năng não. F09: Rối loạn tâm thần thực tổn hoặc triệu chứng không biệt định. Trong Bảng phân loại của Hội Tâm thần học Mỹ (DMS - IV), năm 1994, Rối loạn tâm thần thực tổn được xếp vào 2 nhóm chính: 6 - Những rối loạn mê sảng, mất trí và rối loạn trí nhớ và những rối loạn nhận thức khác. - Những rối loạn có liên quan đến phụ thuộc hoặc lạm dụng các chất hướng tâm thần. * Mê sảng: 293.0: Mê sảng trong các bệnh nói chung: - Mê sảng trong nhiễm độc các chất hướng tâm thần. - Mê sảng trong cai các chất hướng tâm thần. - Mê sảng trong nhiều nguyên nhân khác nhau. 780.09: Mê sảng không biệt định khác. * Mất trí: 290.XX: Mất trí trong bệnh Alzheimer. 10: Đơn thuần. 11: Với mê sảng. 12: Với hoang tưởng. 13: Với khí sắc trầm cảm. 290.XX: Mất trí trong các bệnh mạch máu não. 10: Đơn thuần. 11: Với mê sảng. 12: Với hoang tưởng. 13: Với khí sắc trầm cảm. 294.9: Mất trí trong bệnh HIV. 294.1: Mất trí trong chấn thương sọ não. 294.1: Mất trí trong bệnh Parkinson. 294.1: Mất trí trong bệnh Huntington. 294.10: Mất trí trong bệnh Pick. 7 294.10: Mất trí trong bệnh Creutzfeldt - Jakob. 294.1: Mất trí trong bệnh lý nói chung. - Mất trí dai dẳng do sử dụng chất hướng tâm thần. - Mất trí trong các nguyên nhân khác nhau. 294.8: Mất trí không biệt định khác. * Rối loạn trí nhớ: 294.0: Rối loạn trí nhớ trong các bệnh nói chung. - Rối loạn trí nhớ dai dẳng khi sử dụng các chất hướng tâm thần. 294.8: Rối loạn trí nhớ không biệt định khác. * Những rối loạn có liên quan đến các chất hướng tâm thần: 303.90: Phụ thuộc rượu. 305.00: Lạm dụng rượu. 304.40: Phụ thuộc amphetamin. 305.70: Lạm dụng amphetamin. 305.90: Say cafein bệnh lý. 304.30: Phụ thuộc cần sa. 305.20: Lạm dụng cần sa. 304.20: Phụ thuộc cocacin. 305.60: Lạm dụng cocain. 304.50: Phụ thuộc các chất gây ảo giác 305.30: Lạm dụng các chất gây ảo giác. 304.60: Phụ thuộc các chất bay hơi. 305.90: Lạm dụng các chất bay hơi. 305.10: Phụ thuộc nicotin. 304.00: Phụ thuộc opioid. 305.50: Lạm dụng opioid. 8 304.90: Phụ thuộc phencyclidin. 305.90: Lạm dụng phencyclidin. 304.10: Phụ thuộc các thuốc giảm đau, thuốc ngủ và thuốc giải lo âu. 305.40: Lạm dụng các thuốc giảm đau, thuốc ngủ và thuốc giải lo âu. 304.80: Phụ thuộc nhiều chất hướng tâm thần. 304.90: Phụ thuộc các chất hướng tâm thần khác. 305.90: Lạm dụng các chất hướng tâm thần khác. IV. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CHUNG Trên cơ sở một số tiêu chuẩn của ICD - 10 về rối loạn tâm thần và hành vi, chương F00 - F09, người ta dựa vào các biểu hiện lâm sàng để định ra một số đặc điểm lâm sàng chung, giúp cho các thầy thuốc dễ vận dụng trong thực tiễn. 1. Hội chứng mê sảng (delirium) - Hội chứng mê sảng thường gặp tron hội chứng não cấp, cơn rối loạn cấp tính, các phản ứng thực tổn cấp tính, rối loạn do nhiễm độc cấp tính,… Bệnh kéo dài vài giờ đến vài tuần lễ và cần sự trông nom, săn sóc tích cực của cơ sở y tế và gia đình. - Bệnh cảnh lâm sàng là trạng thái rối loạn ý thức với biểu hiện rối loạn tri giác đa dạng bao gồm cả ảo ảnh kỳ lạ, các ảo tưởng và thậm chí còn có cả các ảo thị giác thật kèm theo hoang tưởng cảm thụ các loại. Người bệnh có rối loạn nặng hoặc mất định hướng thời gian, không gian nhưng còn định hướng bản thân. Cảm xúc bàng hoàng, ngơ ngác căng thẳng, không ổn định. Hành vi phụ thuộc vào sự chi phối của ảo giác, chủ yếu là hành vi chống đỡ, tấn công hoặc chạy trốn. 9 2. Hội chứng sa sút trí tuệ (dementia) - Hội chứng sa sút trí tuệ là một hội chứng bệnh lý tiến triển mạn tính do nhiều nguyên nhân. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là giảm hoặc mất năng lực phán đoán, giảm trí nhớ hoặc mất trí nhớ hoàn toàn, cảm xúc không ổn định. Nhân cách biến đổi nặng nề, suy đồi, mất khả năng thích ứng với cuộc sống. - Mức độ sa sút trí tuệ phụ thuộc vào mức độ tiến triển của bệnh và vào nhiều nguyên nhân khác nhau. Có thể gặp sa sút trí tuệ hoàn toàn nhưng hay gặp nhất vẫn là sa sút trí tuệ từng phần, biểu hiện chủ yếu là rối loạn trí nhớ, rối loạn cảm xúc còn có các rối loạn khác ở các mức độ khác nhau. 3. Các rối loạn tâm thần triệu chứng (symptomatic psychiatric disorders). Biểu hiện lâm sàng của các rối loạn nay rất đa dạng, có liên quan chặt chẽ đến bệnh chính. Người ta có thể mô tả khái quát bằng các triệu chứng rối loạn tâm thần sau: - Rối loạn lo âu có thực tổn: thường gặp là trạng thái lo âu lan toả kèm theo hoảng sợ trên cơ sở bệnh thực tổn được xác định rõ ràng. - Rối loạn cảm xúc thực tổn: biểu hiện chủ yếu là khí sắc thay đổi, trầm cảm hoặc hưng cảm mức độ nhẹ kéo dài, thường hết sau một thời gian bệnh chính đã ổn định. - Ảo tưởng hoặc ảo giác thực tổn: trong giai đoạn cấp tính của bệnh có thể xuất hiện ảo ảnh kỳ lạ hoặc ảo thị giác thật, thường là ảo thị khổng lồ hoặc ảo thị tí hon, ảo thị có màu sắc rực rỡ. Những ảo giác này chi phối nhiều đến hành vi người bệnh. - Rối loạn nhân cách thực tổn: thường gặp là giảm khả năng hoạt động có mục đích, cảm xúc không ổn định, khoái cảm, bông đùa không thích hợp. 10